頸前路中空螺釘固定術治療齒狀突骨折10例報告

摘 要 目的：觀察頸前路中空螺釘固定術治療齒狀突骨折的療效。方法：采用頸前路中空螺釘固定術治療齒狀突骨折患者10例，觀察近期療效，通過隨訪觀察遠期療效。結果：10例患者均螺釘位置好，無螺釘移位、松動、斷裂現象，均獲骨性愈合，頸部疼痛消失，活動良好。結論：頸前路中空螺釘固定術治療齒狀突骨折，創傷較小，手術并發癥少，骨折愈合率高，為Anderson Ⅱ型齒狀突骨折首選。

關鍵詞 齒狀突 骨折 中空螺釘

樞椎齒狀突骨折是車禍、高處墜落等意外事故的一種嚴重損傷，該損傷累及寰樞椎區域穩定性，不愈合率較高，可能導致急性或延遲頸椎脊髓壓迫并危及生命［１］。2007年4月～2009年10月采用頸前路中空螺釘固定術治療齒狀突骨折患者10例，術后隨訪10～24個月，均達骨性愈合，現報告如下。

資料與方法

本組患者10例，男8例，女2例，年齡18～56歲，車禍致傷6例，高處墜落致傷4例，受傷至入院時間為傷后2小時～2天。查體：患者均有頸部疼痛，活動受限，無脊髓、神經損傷表現，常規攝頸椎X線正側+張口位片，頸椎CT平掃+頸椎三維重建，頸部MRI，骨折按Anderson分型均為Ⅱ型，3例骨折移位3～4mm，4例合并C1～2小關節脫位，頸部MRI檢查未見明顯脊髓受損及受壓。

手術方法：氣管內誘導全麻后，患者仰臥于手術臺上，插入1根大號鼻胃管。頸肩部墊高使頸部處于過伸位，“C”型臂X線機透視確認齒突骨折達解剖復位，在手術臺上接一環形枕墊穩定患者頭部。在頸部側方向預定要插入螺絲釘的方向擺放一根長的克氏針并透視觀察，以確定手術使用器械的工作路徑。術野消毒鋪巾，用無菌單包住透視球管。在C5～6椎間水平偏向右側作一長6～7cm橫切口，沿纖維方向切開頸闊肌，于頸動脈鞘與氣管和食管之間鈍性分離達椎筋膜，顯露C2椎體下緣，確定C2～3椎間盤間隙，在此垂直切開前縱韌帶，X線引導下在C2椎體前下緣中點沿齒狀突向后上呈10°～15°角置入1枚直徑2.0mm自攻導針，通過骨折線達齒狀突后方骨皮質下，空心鉆頭鉆孔后沿導針擰入相應的拉力螺釘，放松牽引，擰緊螺釘對骨折端加壓，透視確認骨折復位滿意后，拔除導針，切口置負壓引流，逐層關閉切口。

圍手術期處理：①術前按常規頸椎前路準備，并進行氣管推拉練習3～4天。②合并齒突骨折有移位，合并C1～2小關節突脫位者，術前行顱骨牽引復位。③術后患者在ICU病房觀察24小時，密切觀察患者的呼吸狀況，常規使用激素和脫水劑3～5天，使用抗生素1～3天。24小時拔除負壓引流管，術后第一佩戴頸部支具下床活動，頸部支具固定12周。12周后祛除頸部支具，正?；顒宇i部并進行頸背肌鍛煉。避免頸部過度屈伸和旋轉，術后6、12、24周以后每半年隨訪，攝頸椎正側及張口X線片。

結 果

手術時間90～150分鐘，平均110分鐘，術中出血80～260ml，平均170ml，所有患者術后均隨訪，時間10～25個月，平均12個月，螺釘位置好，無螺釘移位、松動、斷裂現象，均獲骨性愈合；頸部疼痛消失，活動良好。

討 論

Anderson 和D，Alonzo將齒狀突骨折分為3種類型［2］；①Ⅰ型：通過齒狀突上部分的斜形骨折，罕見，穩定性好；②Ⅱ型：齒狀突與第二頸椎椎體結合部的骨折，3種類型中最常見，無論是有移位的骨折還是無移位的骨折都有36%的不愈合率；③Ⅲ型：通過椎體上部的骨折，具有較大的松質骨基底，閉合復位與固定治療的愈合率92%。Clark報道［3］，一組齒狀突骨折Ⅲ型骨折閉合治療的病例愈合率96%。齒狀突骨折中空螺釘固定術將骨折的解剖復位和穩定的螺釘內固定相結合，符合AO/ASIF的加壓骨折愈合理論，Ⅱ型齒狀突骨折是中空螺釘固定術的最佳適應證［4］；主要禁忌證包括與螺釘方向平行的斜形骨折、伴有環椎不穩定的骨折，病理性骨折和骨量不足。

頸前路中空螺釘固定術包括1枚或2枚螺釘固定法，理論上2枚螺釘固定法能控制骨折塊間的旋轉；Jenkins等對前路1枚或2枚螺釘固定齒狀突骨折的臨床有效性研究發現兩者的愈合率沒有區別［5］。Nucci等通過對正常齒狀突進行CT測量發現置入2枚直徑3.5mm螺釘至少需要9.0mm內徑［6］，國內學者章軍輝、宋躍華［7］；金大地，陳建庭等［8］通過對國人樞椎干燥齒狀突測量研究后認為絕大多數國人齒狀突無法用2枚螺釘固定。因此本組病例均單枚螺釘固定，經過隨訪未見有旋轉不穩。

注意事項：①嚴格掌握手術適應證，術前準備充分，常規攝頸椎X線正側+張口位片，頸椎CT平掃+頸椎三維重建，確定樞椎椎體下緣至齒狀突尖長度，齒狀突腰部失狀位與冠狀位橫徑，便于術中判斷螺釘位置與長度。②術前盡可能通過顱骨牽引達到解剖復位。③熟悉頸部解剖結構，術中避免損傷喉上神經，甲狀腺上動脈。④手術應全程在“C”型臂X線機監測下進行，注意螺釘的入釘點。⑤術后密切觀察患者的呼吸狀況。

本組治療結果表明，頸前路中空螺釘固定術治療齒狀突骨折，創傷較小，手術并發癥少，骨折愈合率高，為Anderson Ⅱ型齒狀突骨折首選。

參考文獻

1 胥少汀，葛寶豐.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社，2004：571.

2 Anderson LD，D’Alonzo RT.Fractures of odontoid process of the axis［J］.J Bone Joint Surg，1974，56（8）：1663-1674.

3 Clark CR，White AA.Fractures of dens：A multicenter study［J］.J Bone Joint Surg（Am），1985，67：1340-1348.

4 姜保國.創傷骨科手術學.北京：北京大學醫學出版社，2004：143.