剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥9例臨床分析

摘 要 目的：子宮內膜異位癥是育齡婦女常見的疾病，多數發生在卵巢、宮骶韌帶和盆腔腹膜，極少數發生在闌尾、大網膜、肺、陰道、會陰和腹部的手術切口。腹壁子宮內膜異位癥多發生于中期妊娠剖宮取胎或足月剖宮產術后。近年來，隨著剖宮產率的增加，剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥的病例不斷增加。方法：收治腹壁子宮內膜異位癥患者9例，進行回顧性分析，結果：均行局部病灶切除，術后用藥3～6個月。9例隨訪1～4年未見復發。結論：根據典型的病史和身體檢查，有周期性疼痛性結節可以對腹壁子宮內膜異位癥作出正確診斷，手術切除為主要治療方法，多次復發要注意惡變的可能，嚴格掌握剖宮產指征，減少不必要的剖宮產術，提高剖宮產的手術質量，是預防子宮內膜種植的關鍵。

關鍵詞 子宮內膜異位癥 剖宮產術 子宮內膜異位癥的預防

2000～2011年收治腹壁子宮內膜異位癥患者9例，年齡20～35歲，平均29歲，孕次1～4次，平均1.5次，產次1～2次，平均1.1次。

癥狀：①時間：多發生于剖宮產手術后；②部位：腹壁切口處可捫及結節或包塊，病變一般在皮下組織，很少突破皮膚表面，卻可以侵犯筋膜，或腹直肌或腹壁肌肉，較少侵入腹膜或進入腹腔。③特點：結節有與月經相關的周期性疼痛或觸痛，經前期增大，經后縮小，隨月經次數增多，結節逐漸增大，所有患者均無月經期的腹壁節結部位出血。④手術切除病理顯示：在增生的結締組織中可見內膜腺體和間質。

發病年齡與潛伏期及病灶的大小：9例腹壁切口子宮內膜異位癥的潛伏期8～125個月，平均59.2個月。29歲以前發病潛伏期多在1年以內，29歲以上患者發病潛伏期多在1年以上，兩者差異有顯著性（P＜0.05）。病灶大小1.0～4.0cm，平均3.0cm，9例中僅有1例患者病灶多發，侵犯達筋膜、腹直肌。

輔助檢查：①彩色多普勒超聲檢查可輔助確定腹壁切口子宮內膜異位癥病灶的部位及性質，還可以幫助與腹壁的炎癥包塊、惡性腫瘤、手術縫線肉芽腫等鑒別，子宮內膜異位癥的病灶超聲顯示腫塊周邊可見條索狀、內部可見動脈樣血流信號和頻譜；炎癥包塊或腫瘤的超聲圖像為混合性低回聲，中央無回聲或均勻細小點狀回聲或邊緣低回聲；②CA125：對本病的檢測意義不大，因該病的病灶局限，影響不到體內的其他激素和各種因子的表達；③病灶部位穿刺能增加復發的風險和擴散，但特殊難以診斷者除外；④術后病理回報可進一步明確診斷。

手術時機的選擇：為了手術切除徹底不復發，手術時間要選擇在患者的癥狀比較明顯的月經來潮期間或月經干凈后的5天之內，這期間腫塊比較大，呈紫藍色，與周圍組織有明顯界限，易清除，故手術前后沒必要用卵巢抑制性的藥物，否則，只會增加手術的難度，9例患者術后隨訪中均無復發。

討 論

腹壁內異癥的產生：腹壁子宮內膜異位癥的發病機制比較復雜，有用移植學說，體腔上皮化生學說、免疫學說及經血逆流，淋巴播散等學說來解釋內異癥的發生，各種宮腔操作均可將子宮內膜移植至切口，在該處種植形成內異癥，這一臨床現象說明切口部位內異癥發生與宮腔內膜種植有關，如果這樣每例手術都有可能，但并不是所有的手術都會發生子宮內膜異位癥，也有沒有手術史而出現內異癥的病灶的，這就需要用其他應學說來解釋。

腹壁內異癥的診斷：①與月經相關的周期性脹痛，并有逐漸增大的觸痛結節或包塊，一般發生在有剖宮產史后，即使沒有剖宮產史，需有以上明顯癥狀者。②輔助檢查：彩色多普勒超聲檢查可協助診斷。③如遇到診斷困難時可在腫塊處穿刺行組織學病理活檢。

腹壁內異癥的治療：確診為腹壁子宮內膜異位癥后，應早期治療，減少病痛，恢復健康，其治療方法有藥物治療和手術治療，其中手術切除是治療腹壁子宮內膜異位癥最佳選擇，在切除病灶時，要一次性切除干凈，切口要充分，范圍要達病灶外緣0.5～1cm，但病變有時可與腹直肌筋膜緊密粘連，必要時應切除部分筋膜，對較大的腹壁和筋膜缺損可采用補片或皮瓣移植等；藥物治療腹壁子宮內膜異位癥主要是應用性激素藥物抑制異位的子宮內膜異位癥增殖，藥物僅能控制緩解病情促使異位子宮的內膜萎退化，但由于病灶處于大量的結締組織包圍中形成堅硬的瘢痕，藥物的作用一般不明顯，故一經確診應盡早手術，術后口服孕三烯酮6個月或醋酸棉酚片4個月，防止復發。

腹壁子宮內膜異位癥的預防：①要降低剖宮產率，減少難產發生率，嚴格掌握剖宮產指征，盡可能經陰道分娩以減少術后并發癥，加強圍生期管理。②打開子宮肌層前，應將腹壁切口保護好，防止宮腔內容物污染切口。③縫合子宮時，不要穿透子宮內膜，以免將子宮內膜卷入肌層。④手術醫生要從思想上重視剖宮產，不能只追求手術速度及切口美觀，更應注意提高手術質量，減少腹壁切口子宮內膜異位癥的發生。

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