殘留膽囊管結石的臨床分析

摘 要 目的：探討腹腔鏡下膽囊切除后殘留膽囊管結石的原因。方法：回顧性分析術后出現殘留膽囊結石患者的臨床資料。結果：2例行開腹手術，術中發現膽囊管后方匯和膽總管1例，7例發現殘留膽囊管內結石。結論：需嚴格掌握適應證，嚴格掌握手術技巧，以減少手術并發癥的發生。

關鍵詞 膽囊結石 膽囊炎 膽囊切除手術 腹腔鏡

2003年～2011年10月行腹腔鏡膽囊切除術5442例，術后出現癥狀并出現殘留膽囊結石患者10例，現就臨床資料分析如下。

資料與方法

本組患者10例，男4例，女6例，年齡50～76歲，平均63歲。急診行開腹膽囊切除3例，其中1例因術中出現大出血而中轉開腹，術中發現膽囊管后方匯入膽總管1例。膽囊切除術后出現并發癥狀，主要表現為腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征及出現寒戰、發熱有黃疸等膽管炎癥狀4例。行B超檢查8例，發現殘留膽囊管內結石4例，行CT檢查4例發現殘留膽囊管內結石3例。

結 果

本組7例經膽道探查術并結合膽道鏡治療，全部治愈康復出院，手術時間100～150分鐘，平均110分鐘。6例隨訪3～6個月，B超檢查未發現膽道狹窄等并發癥。

討 論

殘留膽囊結石的原因：①膽囊炎時膽囊三角充血水腫，炎性粘連分離困難，致肝外膽管顯露不清，或萎縮性膽囊炎時膽囊與肝總管緊密粘連，忽視膽囊管的解剖及處理或者患者肥胖，小網膜脂肪堆積過多或胃、肝左葉遮掩手術視野至肝外膽管顯露不清，膽囊管位置或形態變化或與膽囊管周圍解剖較困難有關。②術中操作不正規，在視野不清情況下盲目電切、電凝、鉗夾、止血處理膽囊管過度牽拉膽囊，致肝總管、膽總管成角。在解剖分離、膽囊三角時，鉗夾、結扎或切斷前必須確認其解剖結構，切忌大塊組織切斷結扎。目前，腹腔鏡切除術在我國已廣泛開展，由于腹腔鏡下切除術是利用長桿狀器械遠離手術視野進行操作，缺乏開腹手術的手感，術者不能用指端去觸摸要鉗夾切撕的結構，不敢冒然損傷肝外膽管的危險去解剖膽囊管及肝管，至使殘留膽囊管太長，殘留膽囊結石；亦可因膽囊管內膽囊黏膜保留完整，成石因素仍然存在，在梗阻因素未消除的情況下，形成小膽囊繼發感染上皮脫落，異物殘留形成盲端結石。

膽道殘余結石：國內文獻報道，LC術后膽道殘余結石發生率0.4%，2例經開腹膽總管切開取石，見膽總管下端結石約黃豆大小2枚，另1例經ERCP行十二指乳頭切開取出1枚綠豆大結石，均與膽囊結石相似，可能是麻醉機松后，膽囊管結石不進入膽總管所致。

總之，在LC術中發現膽囊管較粗，膽囊內多發小結石時，應行經膽囊管膽道造影以確定有無結石殘留，若證實有結石，可采用膽道鏡經擴張過的膽囊管或切開膽囊管取石。

減少發生糖尿病的風險，并定期隨訪以確保患者能堅持下來；同時密切關注心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等），并給予適當治療。

社區醫務工作者應做到以下幾點：①宣傳提倡健康的生活方式，合理營養、適量運動、戒煙限酒、心理平衡，促進身心健康；②開展糖尿病健康教育，既要讓農村居民認識到糖尿病的危害，也要讓他們意識到糖尿病是可防可治的，讓高危人群主動學習和掌握糖尿病的防治措施，改變不良的生活方式；③對在健康體檢中已經發現血糖升高的人群，建議他們作進一步的檢查明確診斷，同時對他們要積極給予干預措施，定期隨訪監測血糖，盡可能避免或延遲糖尿病的發生，達到一級預防；④對新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴格控制血糖的策略來減少糖尿病并發癥發生的風險。多項研究結果證明在早期2型糖尿病患者中進行血糖的強化控制可以減少糖尿病大血管和微血管病變發生的風險。糖尿病的防治工作已成為社區醫師的首要任務之一，當前糖尿病嚴峻的流行現狀、IFG人群比例高，大量的糖尿病高危人群，糖尿病的防治工作任重而道遠。

參考文獻

1 陳瀕珠.實用內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：1028.

2 《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京：北京醫科大學出版社，2004：20.

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