甲氨蝶呤聯合米非司酮配伍生化湯治療植入性胎盤的療效觀察

摘 要 目的：探討甲氨蝶呤聯合米非司酮配伍生化湯治療植入性胎盤的療效。方法：對無活動性出血，生命體征平穩，要求保留生育能力的胎盤植入患者給予甲氨蝶呤、米非司酮及中藥生化湯應用，觀察療效。結果：11例患者經保守治療均獲成功。結論：甲氨蝶呤聯合米非司酮配伍生化湯治療胎盤植入療效顯著，不良反應小。

關鍵詞 甲氨蝶呤 米非司酮 生化湯 胎盤植入

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.35.131

胎盤植入是產科少見而較嚴重的妊娠并發癥，1994年Makhseed報道發生率9.5/10萬［1］，但近年來本病發生率有所增長。既往的治療是建議患者切除子宮為主，但術后失去子宮，喪失再次妊娠能力，為患者及其家庭造成難以彌補的創傷。本著以人為本的現代醫療人性化的發展趨勢，對于無活動性出血，生命體征平穩的患者，則多采取保守治療，主要包括：期待觀察治療、藥物治療等。本組采用甲氨蝶呤（MTX）聯合米非司酮配伍生化湯保守治療胎盤植入患者13例，取得了較好療效，報告如下。

資料與方法

2008年1月～2012年1月收治分娩總人數5760例，植入性胎盤13例，發生率0.23%，其中2例因胎盤植入嚴重穿透子宮肌層，產后大出血而急診行子宮次全切除術外，余11例無活動性出血或經處理后出血較少，生命體征平穩者均采用保守治療，11例產婦年齡25～36歲，平均28.5歲；孕次2～7次，平均3.25次；產次1～3次；其中初產婦5例，經產婦6例，11例產婦均有人流或引產清宮史；其中陰道分娩6例，剖宮產3例，中期妊娠引產2例，均于胎兒娩出后見胎盤不能完全剝離，出血較多，行徒手剝離胎盤時發現部分胎盤與宮壁間粘連緊密，難以完全剝出，停止繼續操作。行彩超檢查發現為胎盤植入，面積3cm×2.1cm～7.2cm×6cm，治療前常規測血HCG，其中HCG 1257～14012U/L。

適應證：適用于無活動性出血，生命體征平穩且希望保留生育功能的患者。

方法：MTX 0.4mg/kg，肌肉注射，1次/日×5天。同時聯合米非司酮50mg，12小時1次口服×3次，然后25mg，1次/日共7天。每天予口服中藥生化湯（加減）治療，主要成分：當歸15g，川芎10g，桃仁10g，炮姜6g，甘草4g，蒲公英15g，紅花6g，天花粉15g，益母草30g，水煎服，日1劑，2次/日，5劑1個療程。患者于用藥前檢查肝腎功能、血常規及凝血功能均正常，且無MTX使用禁忌證，治療期間嚴密觀察陰道流血、子宮收縮情況及體溫變化，治療時均應用催產素、卡前列甲酯栓等宮縮劑增強宮縮并應用廣譜抗生素預防感染。

觀察指標及評價標準：①每周復查血清HCG，了解植入胎盤滋養細胞活性；②分別于治療前、治療1周、治療兩周后行彩超檢查，了解宮腔內病灶大小改變情況；③每周復查肝腎功能、凝血功能及血常規，了解化療后的不良反應，如指標異常及時給予對癥處理。當血HCG值降至100U/L以下時可出院，出院后定期門診復查HCG及彩超，直至HCG值降至正常范圍及彩超提示宮內無殘留組織為止，觀察陰道流血情況，如出血超過月經量就診。

結 果

11例胎盤植入患者采用甲氨蝶呤聯合米非司酮配伍中藥生化湯治療后1周血HCG下降顯著，產后14～21天血HCG降至正常。9例于用藥后第6～17天內排出壞死胎盤組織，彩超示“宮內異常光團消失”；另2例于治療后第2周復查彩超仍見約3.0cm×2.4cm異常光團，予行清宮術，術后1周復查彩超示子宮復舊尚可，宮內無殘留，宮壁肌層回聲均勻，清宮術后陰道出血7～10天停止。所有患者均于產后30天內陰道出血停止，無1例出現大出血及感染。用藥后3周復查血常規及肝腎功能、凝血功能均無異常。

討 論

胎盤植入的主要原因是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因植入子宮肌層，發生率低但病情危重，于產前診斷率很低，難以做到早發現，早診斷，而且目前尚無特異性的診斷方法［2］，主要在產時發現，根據植入程度不同可分為黏著性、植入性及穿透性胎盤3種［3］。

甲氨蝶呤是抗代謝性抗癌藥，它通過競爭性抑制二氫葉酸還原酶而起細胞毒作用，該酶能將葉酸還原成四氫葉酸。抑制四氫葉酸導致DNA合成及細胞增殖受干擾。有很高的細胞增殖率的組織，如惡性細胞，胚胎細胞等一般地均對甲氨蝶呤的作用較敏感。將其應用到胎盤植入的治療中，主要是利用其與二氫葉酸還原酶結合，使DNA合成受阻［4］，從而抑制滋養細胞生長，使其逐漸變性、壞死、溶解，脫落排出或吸收，達到保守治療胎盤植入的目的，從而保留了患者的生育功能。而中藥生化湯的主要功能是化瘀生新、溫經止痛，生化湯有增強子宮平滑肌收縮，抗血栓、抗貧血、抗炎及鎮痛的作用，要用于產后血虛受寒、瘀阻胞宮所致腹痛，產后惡露不能流出，小腹冷痛等。用于胎盤植入時，主要是促使子宮內膜的血栓脫落及新的子宮內膜重建，促進子宮收縮。

既往單用MTX治療時，一般50mg，隔日肌注3～5次，本文采用MTX聯合米非司酮配伍生化湯治療，主要是考慮米非司酮是孕酮受體水平的抗孕激素，可與孕酮受體結合起到阻斷靶器官水平孕酮的作用，具有明顯抗黃體、抗著床與誘導子宮內膜出血的作用；米非司酮可使蛻膜組織中PR含量下降，ER上升，改變了PR與ER之間的平衡，使孕酮失去生理活