硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的可行性及安全性分析

摘 要 目的：探討硬膜外麻醉下進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛用于產(chǎn)婦中的麻醉效果及安全性。方法：ASAⅠ～Ⅱ級初產(chǎn)婦172例，均有經(jīng)陰道分娩適應(yīng)證且無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期（即宮口開大3cm時(shí)），并自愿接受無痛分娩者，實(shí)施硬膜外麻醉。觀察麻醉鎮(zhèn)痛效果，產(chǎn)程情況及剖宮產(chǎn)率。結(jié)果：有146例（約占84.8%）0分～3分，20例（約占11.6%） 3～5分，2例（約占0.01%）＞5分，4例（約占0.02%）10分（其中3例產(chǎn)婦主動(dòng)要求轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)，1例未做處理，因產(chǎn)婦選擇正常分娩）。結(jié)論：在硬膜外麻醉下進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，解決了產(chǎn)婦因分娩帶來身體上的疼痛及心理上的恐懼，收到良好麻醉效果，且對產(chǎn)婦及嬰兒無不良影響。

關(guān)鍵詞 無痛分娩 產(chǎn)婦 硬膜外 舒芬太尼

初產(chǎn)婦172例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡23～31歲，均為足月、單胎、無陰道分娩禁忌，無硬脊膜外麻醉禁忌，且要求行鎮(zhèn)痛分娩，術(shù)前常規(guī)禁食、水10小時(shí)。？

麻醉方法：產(chǎn)婦于宮口開大至3cm左右時(shí)，經(jīng)L2～3或L3～4椎間隙，常規(guī)進(jìn)行硬膜外腔穿刺，成功后向頭置管3～4cm。產(chǎn)婦平臥后，硬膜外腔注射1%利多卡因3ml，觀察5分鐘后，無全脊麻及局麻藥中毒征象，測試麻醉平面在T10以下，分三次注入0.125%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg/ml的混合鎮(zhèn)痛液15ml，每次5ml，間隔1～2分鐘，使感覺平面達(dá)到T10～L1。以后平均每間隔1小時(shí)注入混合鎮(zhèn)痛液8～12ml。直至宮頸口開大至10cm時(shí)停止麻醉。

監(jiān)測：面罩吸氧，協(xié)助產(chǎn)婦左側(cè)臥位，自入室開始2～3分鐘測量1次血壓持續(xù)20～30分鐘直到產(chǎn)婦情況平穩(wěn)，以后每15分鐘測量1次，心電圖及脈搏血氧飽合度常規(guī)監(jiān)測，并適量輸液。

麻醉效果評測：按視覺模擬評分（VAS），0分：無痛；＜3分：優(yōu)良；3～5分：基本滿意；＞5分：不滿意；10分：劇烈疼痛。

結(jié) 果

所有產(chǎn)婦當(dāng)中有146例（約占84.8%）0分～＜3分，20例（約占11.6%） 3～5分，2例（約占0.01%）＞5分，4例（約占0.02%）10分（其中3例產(chǎn)婦主動(dòng)要求轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)，1例未做處理，因產(chǎn)婦選擇正常分娩）。有36例血壓下降30%以下（約占20%），靜脈注入麻黃堿6～10mg，均上升至理想水平，98例血壓下降10～20%（約占60%），加快輸液，未用血管活性藥物調(diào)整血壓。值得慶幸的是，本組所有產(chǎn)婦均無局麻藥中毒及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，所產(chǎn)胎兒亦無呼吸抑制。

討 論

分娩時(shí)的疼痛加劇來源于抵抗宮頸和會(huì)陰阻力的宮縮、宮頸和子宮下段的不斷擴(kuò)張以及對骨盆和會(huì)陰部組織的牽拉和壓迫，第一產(chǎn)程的疼痛基本上屬于內(nèi)臟性疼痛，源于子宮收縮和宮頸的擴(kuò)張，產(chǎn)痛在潛伏期通常是T11～12的支配區(qū)域，內(nèi)臟傳入纖維負(fù)責(zé)的傳導(dǎo)通過下腹部和主動(dòng)脈叢進(jìn)入脊髓T10～L1神經(jīng)根。第二產(chǎn)程的開始和胎兒將要出生，對骨盆和會(huì)陰部的牽拉和壓迫會(huì)加重這種疼痛，會(huì)陰的感覺神經(jīng)是由陰部神經(jīng)S2～4支配的，所以第二產(chǎn)程疼痛涉及T10～S4神經(jīng)支配區(qū)域。分娩鎮(zhèn)痛在第一產(chǎn)程要求神經(jīng)阻滯在T10～L1感覺平面，在第二產(chǎn)程要求神經(jīng)阻滯在T10～S4感覺平面，而硬膜外麻醉阻滯技術(shù)能很好地阻滯T10～S4神經(jīng)支配區(qū)域。持續(xù)的腰部硬膜外鎮(zhèn)痛是一項(xiàng)多功能和常用的技術(shù)手段，同時(shí)對隨后的陰道分娩也起鎮(zhèn)痛作用，必要時(shí)還可用于剖宮產(chǎn)的麻醉［1］。由于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)產(chǎn)婦疼痛的減輕，松弛軟產(chǎn)道，促使宮頸的擴(kuò)張，故不影響子宮的收縮及產(chǎn)婦用力，而且對子宮胎盤血流也無明顯影響。顯著的縮短了第一產(chǎn)程的時(shí)間，而分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的活躍期時(shí)間較未采用鎮(zhèn)痛而自然分娩的產(chǎn)婦明顯縮短，剖宮產(chǎn)率明顯降低，且對第二、三產(chǎn)程的時(shí)間、胎兒窘迫、新生兒窒息及Apgar評分、胎心率變化等均無明顯影響［2］。分娩鎮(zhèn)痛的目標(biāo)：是在不產(chǎn)生顯著運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的條件下消除疼痛。因?yàn)榉置滏?zhèn)痛的特殊性，應(yīng)選用對孕婦及胎兒無害、不影響產(chǎn)力、給藥方便、作用迅速可靠、避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、孕婦清醒可參與分娩過程的藥物［3］。硬膜外腔應(yīng)用局麻藥常與阿片類藥物聯(lián)合使用，羅哌卡因0.125%以下的濃度可產(chǎn)生感覺阻滯而不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，是產(chǎn)科鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥。舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛機(jī)理是通過與原位脊髓阿片受體結(jié)合發(fā)揮藥效呈現(xiàn)節(jié)段性鎮(zhèn)痛，并協(xié)同（或增強(qiáng)）局麻藥的鎮(zhèn)痛作用，從而延長鎮(zhèn)痛維持的時(shí)間，提升感覺阻滯平面，舒芬太尼的脂溶性高，起效迅速，胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的速率快，硬膜外注入后母體的血藥濃度很低，胎兒接觸更少，對新生兒的呼吸功能及神經(jīng)行為評分影響很少。分娩鎮(zhèn)痛可真正提高母嬰健康和安全［4］。需要注意的是：在鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)嚴(yán)格控制麻醉平面不超過胸10，密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)婦血壓和胎心等，以便掌握給藥時(shí)間、用藥劑量和必要的相應(yīng)處理，麻醉藥物的濃度及劑量要準(zhǔn)確，備好搶救藥品及血管活性藥。綜上所述，羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于硬膜外麻醉技術(shù)，在分娩鎮(zhèn)痛中收到了良好的鎮(zhèn)痛效果，改變了我院產(chǎn)婦以往痛苦分娩的歷程，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，藥物對母嬰影響極小，提高了生育質(zhì)量，硬膜外麻醉技術(shù)，操作簡單，易于掌握，其安全性也是顯而易見的。

參考文獻(xiàn)

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3 吳新民，陳倩，主編.分娩鎮(zhèn)痛.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：765-39.

4 王軍，曹艷，王警衛(wèi)，等.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于腹部手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛.臨床誤診誤治，2007，20（12）：70-71.