胸腰段脊柱前路手術并發癥的臨床研究28例

摘 要 目的：正確選擇胸腰椎爆裂骨折手術治療方法，獲最佳脊髓神經恢復和脊柱穩定，減少并發癥。方法：本組胸腰椎爆裂骨折前路手術患者28例，術前X攝片、CT檢查；術后1個月、2個月、3個月、6個月、1年攝片及部分CT檢查，觀察固定和減壓效果。結果：本組病例1例發生腹膜后乳糜液漏，1例切口疝，1例氣胸，2例深靜脈血栓栓塞。經過積極治療，全部治愈。結論：胸腰段脊柱前路手術并發癥的發生大多數和術者對該段解剖知識、手術操作、認識程度和經驗有關，可以避免或及早發現。

關鍵詞 脊柱胸腰段 爆裂骨折 并發癥

本組患者28例，男22例，女6例，年齡20～58歲，平均32歲；新鮮骨折8例，陳舊性骨折20例；墜落傷15例，車禍傷13例；損傷類型：爆裂骨折24例，屈曲壓縮4例；損傷部位：T11 2例，L1 24例，L2 2例；合并傷；腦挫傷2例，肋骨骨折4例，肢體骨折3例。神經損傷按Frankel分級：A級3例，B級10例，C級6例，D級5例，E級5例。

手術方法：術前常規攝片、CT掃描，根據骨折塊突入椎管位置，決定手術左側或右側入路。手術方式：全麻插管，側臥位，經胸、腹外入路，L1以上需切除1～2根肋骨，推開胸、腹膜，處理病椎和相鄰椎體節段血管，切除傷椎后3/4、上下椎間盤，相鄰椎體軟骨面，徹底刮除突入椎管內骨塊及間盤組織，直至硬膜壓迫解除；分別在上、下椎體擰入螺栓，上位椎體的進釘點在距該椎體后、上緣各8mm處，下位椎體的進釘點在距該椎體后、下緣各8mm處，螺栓方向應尖端向前與椎體中軸面呈10°夾角，撐開椎體，測出椎體間隙長度、寬度，取下相應大小的髂骨塊嵌入植骨緊，放入長度合適的固定材料加壓固定；修補膈肌角，放置引流管或胸腔閉式引流管。本組除4例單純植骨外，其余用Kanede，仿造Z-Plate，中華長城前路鋼板。手術時間4～6.4小時，平均4.9小時，術中出血400～2000ml，平均650ml，術后引流80～300ml，平均230ml；術后處理：未作內固定者臥床3個月后帶腰圍活動，內固定者臥床6周后腰圍活動。

結 果

本組病例發生腹膜后乳糜液漏1例，患者，男，36歲，T12爆裂骨折，CT結果提示椎管前方受嚴重擠壓，傷后6天行左側胸膜外前路減壓、植骨和內固定，術后2天引流管內引流出乳白色液體，送檢證實為乳糜液，患者無發熱、寒戰，血象正常，傷口無感染現象，通過給予低脂飲食并保持引流通暢，于術后15天治愈出院。

切口疝1例：患者，男，38歲，體型肥胖，陳舊性L1骨折伴馬尾功能不全損傷，會陰區感覺遲鈍。左前方入路，減壓、植骨，未做內固定，術中切除第11肋。術后2周拆線，發現左季肋傷口處一球形膨隆，如拳頭大小，隆出約1/3個球面，平躺時明顯，飲食及兩便正常，未再次手術修補，予以彈性腹帶出院，術后9個月隨診，未述不適，疝較出院時稍小。

討 論

臨床研究表明，在治療胸腰段脊柱骨折方面，與后路手術相比，前路手術更為復雜，技術要求更高，手術風險相對較大。但前路手術可以有效克服后路手術的缺點，即其能在直視下對椎體后緣后移的骨塊直接祛除，從而使椎管前方達到確切的減壓，遠期效果較好，矯正丟失少。胸腰段脊柱前路手術并發癥主要集中在顯露、減壓、植骨和內固定物固定方面。本文所報道的并發癥主要發生在手術顯露過程，其具體的防治分析如下：①乳糜液漏：在脊柱外科手術中，乳糜液漏雖然比較少見，但是其一旦發生，如果不及時給予相關支持治療，病死率高達50%左右，因而臨床上及早發現和及時治療尤為重要。早期可以采取保守治療，主要包括有效引流、低脂飲食及胃腸外全營養支持治療等，1個月左右病情如仍未緩解，則必須考慮胸膜固定術。盡管DeHart等認為可以不放引流管，但這是比較危險的。有研究發現，過早拔管引起乳糜胸，導致最后不得不對患者多次實施手術及長時間引流，極大地增加了患者的病痛和經濟負擔。做好抽吸引流是治療乳糜液漏的關鍵措施，作者建議術后仍應按常規進行引流。②切口疝：通常疝發生的原因是由于在前路手術時，通常需要切除12根肋骨，從而形成了胸廓的薄弱區，如果切口關閉不嚴再加上胸壁各層對合不佳，在切口處會形成一膨隆，即：切口疝。手術中謹慎縫合切口，盡量少切肋骨或部分切除肋骨可有效防止切口疝的發生。Resnick認為如果疝不嚴重，可以采取觀察、保守治療。臨床上是否需要再次手術補修，可依患者具體情況而定。本研究中的病例雖發生了切口疝，但患者在后期的生活中并無不適癥狀，隨訪1年，其飲食、起居均正常，未再次手術修補切口。③氣胸：氣胸產生的原因主要是修補膈肌不嚴密，如果手術中有內固定，釘棒上端極可能正好位于膈肌角處而導致縫合困難，同時在膈肌角處，由于手術中操作不便，易遺漏。本研究對出現的2例氣胸患者進行前路減壓、植骨、Ventro fix內固定，上極已位于T10的下緣，手術中未經麻醉師檢查是否縫合可靠就關閉了切口并進行負壓引流，術后46小時患者突感呼吸困難，X攝片提示氣胸發生，經及時救治脫離危險。研究表明，術后發生氣胸，可通過胸腔閉式引流，給予抗炎治療等措施預防肺部感染，同時患者應注意保護傷口。

本文所報道的幾種胸腰段脊柱前路手術并發癥在臨床上雖較少見，但亦需給予高度重視。研究表明，良好的術前準備，充分的病情評估及熟練的手術操作可有效防止此類并發癥，使其發生的危害降到最低，以充分發揮脊柱前路手術的優勢。

參考文獻

1 唐六一，劉仲前，王躍，等.胸腰段脊柱骨折減壓與重建術式［J］.四川醫學，2003，24（2）：161.