食管支架置入術并發癥原因分析和臨床防治措施

摘 要 目的：分析食管支架置入術在治療晚期食管癌狹窄的并發癥原因，總結并發癥的臨床防治措施。方法：在X線透視下置入食管內支架，術后當天及3天后做食管造影，觀察支架位置和擴張情況，并分別于1、5、10個月造影復查隨訪。結果：74例均一次置入成功，2例第二次置入成功，3天后復查支架擴張良好，患者吞咽困難及穿孔癥狀消失。所有病例術后均出現胸骨后脹痛及異物感，2～3周后消失；25例出現打嗝伴食物返流，經藥物治療緩解；13例出現不同程度出血，主要操作過程中局部組織被撕裂所造成，另外，癌腫組織較脆弱，輕微碰撞便可能少量出血，1例因消化道大出血而死亡；3例食管-氣管瘺患者過度衰竭，支架術后2周死亡；2例患者出現支架滑脫；4例出現再次吞咽困難，其中2例腫瘤侵犯，致支架內和兩端狹窄，經再行支架置入狹窄部位，癥狀改善；1例纖維組織增生致，球囊擴張后癥狀改善，1例患者造影發現支架內狹窄并顯示充盈缺損，為支架內附著食物殘留，清理后通暢。結論：晚期食管癌支架置入能快速解除食管梗阻，使患者營養狀況改善。分析該技術可能的并發癥，采取積極防治措施可使該技術更安全有效。

關鍵詞 食管支架 并發癥 防治措施

食管支架置入治療食管惡性狹窄、食管-氣管瘺以及食管癌術后吻合口瘺、狹窄以其效果直接，提高患者生活質量，且方法簡單、安全，創傷小而易被患者接受。2011年7月以來，成功地為76例晚期食管癌狹窄患者，實施了食管內支架置入術，取得了比較滿意和理想的治療效果?，F總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者76例，男67例，女9例，平均年齡58歲，其中晚期食管癌狹窄38例，食管癌術后吻合口狹窄15例，食管癌放療后狹窄12例，食管癌合并食管-氣管瘺11例。全部病例術前均經過食管造影或內窺鏡細胞學和手術病理學證實。

方法：所有支架均采用南京微創食管帶膜支架；北京馳馬特SMC-Ⅲ型高頻移動式C臂數字減影血管造影機（15KV，50HZ）；5F改良導管（剪掉部分頭端）；泰爾茂RF GA35183m（180cm）超滑導絲；20ml液體石蠟、利多卡因膠漿2支、50ml碘比醇造影劑、生理鹽水500ml、吸痰器等?；颊哐雠P于診視床上，在X線透視下吞服10ml左右造影劑進行體表定位（采用細鋼絲兩根）；咽含利多卡因膠漿1支，約15～20分，待咽部有麻目感后緩慢引入導絲和導管入胃腔；交換出導管后緩慢放入支架，觀察支架擴張形態及位置無誤后，緩慢拔出導絲及推送器；并分別于1、5、10個月造影復查隨訪。

結 果

74例患者均一次置入成功，2例因放療后瘢痕狹窄較嚴重，口服高滲鹽水+10mg地塞米松100ml，3天后第二次置入成功。3天后復查支架擴張良好，患者吞咽困難及穿孔癥狀消失。見圖1。圖4 食管狹窄再重疊

討 論

食管內支架置入操作簡便、安全、有效，但其復雜并發癥的發生不容忽視，其中以胸骨后疼痛不適、再狹窄、支架移位、食管瘺、術后大出血較常見，準確的術前評估、適當的支架選擇、熟練的術中操作、定期術后復診可有效減少并發癥的發生率。

晚期食管癌支架置入術并發癥：食管支架置入術中、術后可能出現各種不適應反應或者并發癥。常見的并發癥有上消化道出血、食管-氣管瘺、胸骨后疼痛或者不適、咽部異物感、胃食管返流、返流性食管炎、咽炎、食管再狹窄、支架移位等。本組最常見的并發癥為胸骨后疼痛不適45例（45/76），2～3周后消失；25（25/76）例出現打嗝伴食物返流；13例（13/76）出現不同程度出血，主要操作過程中局部組織被撕裂所造成，另外，癌腫組織較脆弱，輕微碰撞便可能少量出血，1例因消化道大出血而死亡；3例食管-氣管瘺患者過度衰竭，支架術后2周死亡；支架移位2例（2/76）；再狹窄4例（4/76），其中2例腫瘤侵犯，致支架內和兩端狹窄，1例纖維組織增生致，1例患者造影發現支架內狹窄并顯示充盈缺損，為支架內附著食物殘留。

并發癥原因分析及預防措施：①對于有食管-氣管瘺的患者，術前1周抗炎治療，控制肺部感染，減少呼吸道分泌物，預防迷走神經反射［1］。②支架長度、直徑及支架順應性和食管壁的僵硬程度、狹窄程度是支架術后引起胸骨后疼痛不適應的主要原因。為此筆者認為中上段食管支架選擇直徑18mm為宜，下段支架可選擇直徑20mm，術后適當服用止痛藥。③癌腫組織較脆弱，狹窄程度較重，輕微碰撞便可能少量出血，對此類患者，術前3天口服高滲鹽水加地塞米松10mg，每天約100ml，連續3天。在實施手術過程中全部使用180cm超滑導絲，在引入推送器過程中如遇阻礙，可采用“旋轉輕柔操作法”操作，準確置入支架，術后適當使用止血藥物。④返流性食管炎，主要見于下段或者噴門部食管癌狹窄支架置入術后的患者，首先支架置入可以采用“懸吊”技術或者“跟進”技術，病變單純侵犯噴門部時，支架膨張遠端緊貼于噴門部而懸吊于胃腔，如癌腫侵犯胃底壁時，支架膨張遠端緊跟侵犯胃壁入胃腔；其次，可適當使用抗胃酸和胃動力藥物，囑患者多走動、夜間半臥位。⑤食管支架術后再狹窄有纖維組織增生和腫物復發侵犯、食物殘留三種原因；術前常規食管鏡檢查確診［2］，再實施手術方案，本組4例再狹窄患者，2例癌腫侵犯，再次置入支架覆蓋，1例纖維組織增生經球囊擴張處理緩解，1例食物殘留，清理后通暢。⑥支架移位，據文獻報道［3］，早期支架移位約4.3%，可能與手術操作、支架大小選擇、術后急于飲食有一定的關系，本組2例食管支架移位，其中1例與操作有關，1例患者急于飲食造成，均在X線監視下采用食管支架回收器調整后出院。⑦必須對患者作圍手術期風險的評估，客觀認識非支架治療性風險和支架治療相關風險。因各種原因推遲支架置入術時機是導致病變進一步加重、體質惡化、增加手術難度和并發癥風險的主要因素［3］。在術中風險評估方面，充分估計手術的難度，全面了解患者的各種病歷資料，熟練掌握手術技巧，加強醫患溝通和心理輔導。本組1例術后上消化道出血死亡，3例食管-氣管瘺患者過度衰竭，支架術后2周死亡。在術后風險方面，前3天加強對患者的巡視，對癥處理，加強醫患溝通，可以避免不必要的醫療糾紛。

吞咽困難是食管癌及術后吻合口狹窄的主要癥狀，合并食管-氣管瘺還伴有吞咽嗆咳，極易并發炎癥，嚴重影響患者生存質量。隨著食管內支架置入技術的廣泛應用，解除了患者的痛苦，提高生命質量，延長了壽命，同時為進一步治療創造了條件。但支架置入術中和術后的并發癥較多，嚴重的危及生命，主要并發癥有疼痛、出血、支架斷裂、移位、及滑脫、再狹窄及返流性食管炎等［4］。并發癥的發生除與所用器械的材料，操作技術密切相關外，還與病變部位、性質以及患者體質有關。

總之，食管內支架在治療食管狹窄和瘺道操作簡單，療效顯著，但并發癥的發生不能忽視。積極預防和治療可以減少其發生率，以便延長患者生命，提高生存質量。

參考文獻

1 鄒建偉，倪才方，劉一之.癌性食管-氣管瘺的帶膜內支架治療［J］.臨床放射學雜志，2007，26：1273.

2 李羅平，盧國春.食管支架術并發癥分析［J］.實用放射學雜志，2008，24：362.

3 鐘立明，魏欣，胡鴻，等.食管惡性梗阻金屬內支架治療的圍手術期風險分析［J］.實用放射學雜志，2011，23（4）：106-109.

4 杜品清，盧武勝.食管支架置入術后并發癥原因分析及防范［J］.醫學信息：下旬刊，2011，24（2）：117-118.