兩步中藥法配合超聲引導(dǎo)引流法治療腹腔膿腫36例臨床報告

腹腔膿腫是普外科的臨床常見疾病，常由腹腔器官感染性疾病所引起，如急性闌尾炎，膽囊炎，消化道穿孔等，是急性腹膜炎局限化的結(jié)果，是腹部外科的嚴重并發(fā)癥之一，腹腔膿腫常發(fā)生在盆腔、腸間、膈下等部位，早期的診斷和引流很重要，如不及時診治可導(dǎo)致臟器衰竭以及膿毒血癥而危及生命。近年來由于診斷及治療方式、理念的轉(zhuǎn)變，多數(shù)患者可經(jīng)過保守治療可取的較好效果，采用兩步中藥法（解毒排膿、扶正）配合超聲引導(dǎo)引流法治療腹腔膿腫患者36例，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

資料與方法

2009年6月～2012年6月收治腹腔膿腫患者37例，其中1例來院后即出現(xiàn)膿毒血癥及腎臟功能異常，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。余患者36例，年齡18～61歲，平均36.2歲。腹腔膿腫部位：闌尾周圍膿腫12例，膈下膿腫8例，腸間隙膿腫5例，盆腔膿腫11例。患者癥狀均有不同程度的發(fā)熱、腹痛，里急后重，局部觸及包塊等癥狀，血常規(guī)白細胞計數(shù)增高，所有病例均經(jīng)彩超或CT等影像學(xué)證實，診斷明確，排除具有免疫系統(tǒng)疾病及長期服用免疫抑制藥物患者，和腸梗阻患者。按照信封隨機方法對患者進行分組，分為治療組（解毒排膿、扶正組）及對照組（常規(guī)治療組）各18例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組之間患者性別，年齡，以及疾病嚴重程度和白細胞計數(shù)等均無顯著差別，具有可比性。

治療方法：①常規(guī)治療：兩組患者入選分組后均給予常規(guī)治療，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏進行抗感染治療，應(yīng)用脂肪乳劑及復(fù)方氨基酸給予營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，保護胃腸道黏膜，以及飲食的營養(yǎng)支持等。超聲引導(dǎo)引流法：全組病例在超聲引導(dǎo)下進行穿刺，先用彩色B超明確膿腫位置，膿腔大小，距體表的深度以及與毗鄰臟器的關(guān)系。確定距膿腔最近的穿刺點和深度以及穿刺角度，并囑患者半臥位，平臥位甚至側(cè)臥仰臥位，總之是以患者舒適，體位容易維持，以及膿腫顯示最好的情況下，選取膿腫中央位置用龍膽紫溶液在體表做相應(yīng)的標記。常規(guī)消毒和局麻后，局部消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，彩超探頭確定距膿腔最近的穿刺點和深度后用尖刀切開皮膚3～5mm，在超聲監(jiān)視下避開血管及周圍重要臟器及組織，用套管穿刺針刺入膿腔拔出針芯，抽出膿液送檢；經(jīng)套管插入導(dǎo)絲，出套管針用擴張器循導(dǎo)絲將針道擴張，然后循導(dǎo)絲置入多孔雙腔導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲盡可能吸取膿液，并經(jīng)引流管注入等量的生理鹽水或甲硝唑溶液，經(jīng)反復(fù)多次沖洗，觀察沖洗液清亮無混濁后，將導(dǎo)管接無菌引流袋，固定導(dǎo)管及引流袋。每天相同方法，兩次注入同等量的生理鹽水或甲硝唑溶液沖洗至沖洗液清亮無混濁后，并更換引流袋1次，每3～5天復(fù)查彩超，觀察膿腔大小及周圍組織情況。置管后可根據(jù)送檢膿液的細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果聯(lián)合選用抗生素靜滴并加強全身支持治療，拔管指征：采取床邊自然重力引流，觀察患者體溫及血常規(guī)中白細胞的變化，體溫正常3天以上，感染癥狀控制、引流量＜5ml/日或膿腔消失拔除引流管。②兩步中藥法（解毒排膿、扶正）治療：發(fā)病早期發(fā)熱、腹痛時以通里攻下、活血化瘀、解毒排膿為治則。組方：蒲公英30g，川樸15g，當歸15g，枳實15g，桃仁10g，紅花15g，連翹15g，丹參20g，金銀花15g，敗醬草15g，焦三仙10g，黃芪15g，大黃15g（后下），上述中藥加水1000ml煎至300ml，分3次口服。患者無發(fā)熱、腹痛輕微，但膿液清稀，不易收口時以補益扶正、托里消毒為治則。組方：黃芪30g，黨參30g，當歸30g，何首烏15g，煅牡蠣30g，茯苓15g，金銀花15g，敗醬草15g，上述中藥加水1000ml煎至300ml，分3次口服。③觀察指標：觀察兩組患者的癥狀緩解時間、血常規(guī)中白細胞計數(shù)恢復(fù)正常時間、拔管時間、住院時間。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS11.5版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。數(shù)據(jù)記錄則采用（X±S），并采用方差分析，進行處理。

結(jié) 果

治療組（排膿、扶正組）發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀的緩解時間3.2天，血常規(guī)白細胞計數(shù)恢復(fù)正常的時間11.3天，拔管時間15.2天，為住院時間16.1天。對照組發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀的緩解時間5.6天，血常規(guī)白細胞計數(shù)恢復(fù)正常的時間15.2天，拔管時間18.9天，為住院時間21.1天。各指標顯示治療組明顯少于對照組。見表1。

討 論

腹腔膿腫是腹腔感染的常見但是較重的一種類型，多是由于急性腹腔感染性疾病沒有得到有效的控制而繼發(fā)，感染菌以革蘭氏陰性桿菌為主，并呈現(xiàn)多種致病菌共存的現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)因部位不同而出現(xiàn)不同，如發(fā)熱、白細胞升高、腹痛等共同癥狀，臨床治療頗為棘手，部分患者需要手術(shù)治療，現(xiàn)以保守治療以抗感染及支持療法為主。腹腔膿腫的形成限制了細菌擴散是其有利的一面；但同時膿腫壁阻礙了抗生素對細菌的殺滅及阻礙腹腔膿腫的吸收也是其不利的一面。直接將膿腫進行充分的引流是治療的基本，而超聲引導(dǎo)引流法，能在控制最小的損傷的情況下，將膿腫充分引流，療效可靠。但近年來，中藥輔助治療腹腔膿腫，也取得較好療效。祖國醫(yī)學(xué)認為腹腔膿腫屬“腸癰毒痹“癥候，乃毒熱壅阻胃腸、氣血瘀滯、久瘀不散，邪之所湊，其氣必虛，早期屬里熱實癥，如病程遷延不愈，則寒邪入侵，轉(zhuǎn)為寒虛之證。循“六腑以通為用”之法，早期以解毒排膿之下法，以清熱解毒為根本，輔活血化瘀之法。方中大黃具有清熱