非離子型造影劑改良式子宮輸卵管造影的臨床應用

摘 要 目的：探討應用非離子型造影劑進行改良式子宮輸卵管造影的可行性和有效性。方法：收治不孕婦女56例，其中29例行改良式子宮輸卵管造影，27例對照組行常規(guī)子宮輸卵管造影。改良式子宮輸卵管造影先用3～6ml造影劑經folly管充盈子宮后再以生理鹽水10ml加壓推注造影劑由子宮進入輸卵管再進入盆腔。對照組以同型造影劑行傳統子宮輸卵管造影。評估兩種造影方法圖像質量、診斷價值并記錄兩組造影方法的造影劑用量及造影術中及術后患者的疼痛。結果：改良式子宮輸卵管造影有很好的診斷價值，圖像質量與傳統造影圖像比較無差異（P＞0.5），造影劑用量明顯減少（P＜0.01）；10ml生理鹽水可成功推注造影劑由子宮經輸卵管進入盆腔，造影術中及術后的疼痛較對照組明顯減低（P＜0.05）。結論：改良式子宮輸卵管造影可減少造影劑用量，并能明顯減輕疼痛，安全可行。

關鍵詞 不孕 子宮輸卵管造影 技術

不孕不育的發(fā)病率有不斷增加的趨勢，評價女性器質性不孕的影像學方法有超聲、腹腔鏡、宮腔鏡、MRI等［１］，但子宮輸卵管造影（HSG）仍然占重要地位［2］，特別是對輸卵管性不孕有很大價值。傳統HSG檢查中造影劑的用量和劑型有各自不同的優(yōu)缺點，并可帶來嚴重并發(fā)癥，如：碘油逆入血管和異位栓塞及檢查時間長和假陽性率高；水溶性造影劑可避免碘油帶來的不利因素，而水溶性造影劑也有臉紅、打噴嚏、眩暈、低血壓等不良反應［3］。近來非離子型水溶性造影劑由于其安全性高得到了很好應用但價格昂貴，且非離子型造影劑仍然有高黏滯性及輸卵管妊娠等不良反應和并發(fā)癥［4］。造影劑的不良反應與用量有關。隨著數字化影像設備及PACS（影像的儲存與傳輸系統）的不斷發(fā)展和應用，為減少非離子型造影劑用量的可能提供了條件。嘗試在數字化影像設備下先用造影劑充盈子宮，再以10ml左右生理鹽水加壓推注造影劑由子宮進入輸卵管再進入盆腔，減少造影劑用量行改良式HSG取得了良好效果。

資料與方法

2010年10月～2011年1月收治不孕婦女60例，隨機分為兩組各30例，4名雙側輸卵管近端同時梗阻患者排除在研究范圍，其中29例行改良式子宮輸卵管造影。27例行一般子宮輸卵管造影，患者年齡22～41歲，中位年齡28.25±3.27歲；不孕時間1～6年，平均2.4±1.7年。造影選在月經干凈后3～7天進行。造影術前施行常規(guī)婦科檢查和宮頸刮片細胞學檢查，除外生殖系統急慢性炎癥及惡性病變。所有行改良式子宮輸卵管造影者簽定同意書。

造影方法：在Neusoft 1000mA數字胃腸機下患者取結石位，常規(guī)消毒，29例改良式子宮輸卵管造影先用3～6ml造影劑（歐乃派克300mg/uI）經folly管充盈子宮腔后再繼續(xù)用10ml生理鹽水加壓推注造影劑由子宮進入輸卵管再進入盆腔并連續(xù)攝取圖像。對照組用同劑型造影劑行傳統造影。獲得圖像數據再傳入PACS（影像的存儲與傳輸系統）。記錄造影劑用量。

圖像質量與診斷價值評價：將所攝圖像數據傳入PACS工作站，由影像專業(yè)副高以上職稱醫(yī)師在PACS終端影像專業(yè)顯示器上通過調整圖像窗位和窗寬進行閱片評估并將HSG顯影情況及診斷價值分3級：①優(yōu)：子宮輸卵管顯示對比度良好，圖像清晰，對比度高，細微結構顯示滿意，有較高診斷價值；②良：子宮輸卵管顯示尚好，圖像對比度較高，能滿足診斷要求；③差：對比度欠佳，細微結構顯示不清，影響診斷質量。記錄兩組各等級例數。

造影過程疼痛的VAS評價：所有患者在完成子宮輸卵管造影后1小時接受術中及術后整個過程疼痛程度調查，采用目測類比評分法（VAS），評價方法如下：在記錄紙上畫一條10cm線段，線段中間無刻度，左端寫“無痛”，右端寫“劇痛”。患者對造影過程的疼痛程度進行畫點，醫(yī)師用標尺測量并記錄點的長度。

統計學處理：將觀察記錄結果輸入SPSS17.0圖像質量采用等級資料非參數秩和檢驗（Wilcoxon檢驗），疼痛的VAS評分及造影劑用量采用t檢驗。

結 果

所有患者均成功完成HSG，29例改良式HSG可很好顯示子宮和輸卵管開放情況，10ml生理鹽水可成功推注造影劑由子宮經輸卵管進入盆腔，其中改良式HSG診斷宮腔粘連2例；子宮畸形1例；單側輸卵管阻塞9例；雙側阻塞2例。對照組診斷宮腔粘連1例；單側輸卵管阻塞11例；雙側阻塞2例（兩組造影方法輸卵管病變及部位檢測結果，見表1和表2。

改良式HSG造影劑用量3～6ml，平均4.23±2.67ml，較對照組造影劑用量6～11.5ml，平均7.35±1.80ml，明顯減少（t=6.63，P＜0.01）。

改良式HSG圖像有24例優(yōu)級，5例良。對照組優(yōu)25例，良2例。兩組造影圖像等級評估圖像質量無統計學差異（X2=2.36，P＞0.5）。

改良式HSG組VAS評分0～7分，平均2.18±2.23，其中無痛9例（VAS評分0分），無1例劇痛（VAS評分10分）；對造組VAS評分0～10分，平均4.10±2.88，其中無痛2例，劇痛5例。VAS評分經統計學處理差異有顯著性（t=6.21，P＜0.05）。見表3。

討 論

不孕不育的發(fā)病率有不斷增加的趨勢，其中女性不孕因素60%。子宮輸卵管造影術（HSG）在診斷女性不孕不育中占重要地位，不僅能觀察女性生殖系統先天性解剖異常，對雙側輸卵管有無梗阻及宮腔粘連等不孕因素亦有很好的診斷作用［5］。HSG用造影劑主要有碘油；離子型造影劑泛影葡胺和非離子型的造影劑碘海醇或歐乃派克等，盡管這些造影劑都有各自的優(yōu)點，但其產生的并發(fā)癥也越來越引起了重視［6］。碘油有診斷的假陽性率高；檢查時間長；血管內逆入或栓塞和肉芽腫等嚴重并發(fā)癥而有被水溶性造影劑所取代的趨勢［7］，水溶性造影劑泛影葡胺可產生臉紅、惡心、頭暈、低血壓等不良反應［8］。非離子型造影劑價格昂貴，過量造影劑的應用可由于造影導管誤插入子宮肌層或由于非離子型造影劑仍然有高黏滯性推注造影劑壓力過大而導致造影劑逆入血管帶來不利因素。一般子宮輸卵管造影需用水溶性造影劑約10ml以上，HSG的不良反應多與造影劑用量有關。如何在HSG中盡量減少造影劑用量同時達到傳統HSG效果是需要解決的問題。隨著數字化影像設備的應用及圖像后處理技術的發(fā)展為HSG減少造影劑的用量帶來了可能。嘗試先用3～6ml左右造影劑充盈子宮，再以生理鹽水約10ml加壓推注造影劑由子宮進入輸卵管再進入盆腔減少造影劑用量行改良式HSG在不影響影像圖像質量的前提下取得了良好效果。

疼痛是HSG中常見的不良反應，多與造影劑的黏秩性及子宮輸卵管病變有關，盡管通過造影劑由碘油到水劑的改變可有效地減輕疼痛，但目前大多數非離子型造影劑仍然有一定黏秩性需要注射時加壓，以10ml生理鹽水代替造影劑可有效減低推注壓力，改變造影劑的黏秩性從而減輕患者疼痛。

由于減少造影劑的用量可能帶來影像圖像對比度的變化，但由于數字化設備的應用，在PACS（影像的儲存與傳輸系統）專業(yè)顯示工作站上調整窗寬和窗位可調節(jié)圖像對比度從而達到診斷目的。我們進行的改良式HSG圖像有31例優(yōu)級，8例良，無1例差級；診斷宮腔粘連4例；單側輸卵管閉塞19例；雙側閉塞2例。

總之，改良式HSG在宮腔和輸卵管病變的診斷上與傳統HSG比較操作簡單，安全可行，且能明顯減輕疼痛，有很高應用價值。

參考文獻

1 Hossam O，Hamed，Ahmed Y，Shahin，Aly M，Elsamman.Hysterosalpingo-contrast sonography versus radiographic hysterosalpingography in the evaluation of tubal patency.International Journal of Gynecology and Obstetrics，2009，105：215-217.

2 Demetra S，Iuliana B，Lucian B，et al.Comparison of the pain experienced by infertile women undergoing hysterosalpingocontrast sonography or radiographic hysterosalpingography.International Journal of Gynecology and Obstetrics，2010，111：256-259.