臍帶帆狀附著血管前置胎兒存活1例

摘 要 目的：通過對1例臍帶帆狀附著血管前置，臍帶先露，搶救產婦及胎兒及時的分析，進一步提高對本病的認識。方法：多種方法觀察、檢查與綜合分析。結果：本病易誤診，不易把握分娩最隹時機，胎兒死亡率高。結論：臍帶帆狀附著能夠早期診斷，只要分娩時機和措施得當，可降低圍產兒死亡率。

關鍵詞 臍帶帆狀附著 胎兒 前置血管

臍帶帆狀附著是指臍帶附著在胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤，當胎盤血管通過子宮下段或胎膜跨過子宮頸內口時則成為前置血管。當胎膜破裂時易造成血管破裂出血，出血量高達200～300ml時導致胎兒死亡，易引起醫療糾紛。

病歷資料

患者，21歲，已孕37+6周，孕3產0，左枕前位，2010年3月20日16：06入院。該孕婦末次月經2009年6月27日，停經6周檢查確診為早孕，孕4+個月開始自覺胎動，孕22+周開始在湖北省十堰市婦幼保健院建卡產檢，共5次，拒絕查優生優育檢查，糖篩查正常。孕期無頭暈眼花，無胸悶心悸，無浮腫及皮膚瘙癢，胎動正常，4～7次/小時。孕早期無病毒感染史，孕期無腹痛陰道流血史。患者自入院2天前開始出現咳嗽，咳少量白色黏液痰，無腹痛腹脹，無陰道流血流液，胎動正常，4～7次/小時，產檢上午行胎監無反應型，下午復查胎監可疑，胎心音基線160次/分，考慮胎兒窘迫可能，入院時產科檢查：宮高32cm，腹圍94cm，估計胎兒體重2.5kg，LOA，胎心音160次/分，先露頭，半入盆，無宮縮。骨盆外測量：24-26-19-9cm。肛診：宮口未開，S-4，未破膜。B超示：單胎頭位，胎兒雙頂徑8.6cm，羊水量正常。胎盤成熟度Ⅱ級，NST反應型。孕婦及家屬要求陰道試產，值班醫師認為胎兒偏小，胎盤尚末成熟，胎兒宮內情況尚好，建議密切觀察胎動，3月21日及3月22日監測胎心音均正常，3月22日患者孕38+周，肛查示：宮口未開，宮頸管消失40%，宮頸軟，中位，頭先露，S-3孕婦及家屬要求計劃分娩，考慮孕婦現孕38+1周，胎兒體重2.9kg，已成熟，宮頸條件欠成熟，可予陰道放置普貝生促宮頸成熟；陰檢：骨盆內測量無異常，無明顯頭盆不稱，20：30分陰道放置普貝生1枚，宮口未開，未及宮縮，頭先露，S-3，胎心音140次/分，嚴密監測胎心音及宮縮情況，患者于3月23日5：00分自然破膜，胎監提示胎心音50～60次/分。陰檢：陰道積血100ml，宮口未開，未及臍帶，即刻床邊B超示宮縮時胎心音50～60次/分，宮縮過后可恢復至100次/分左右，考慮與臍帶受壓有關，不排除隱性臍帶脫垂可能，且產前出血，有胎盤早剝可能，繼續試產可出現新生兒重度窒息，甚至胎死宮內，立即在產房局麻下急診行剖宮產終止妊娠，同時備好欣母沛及A型同型懸浮紅細胞，做好輸血準備。術中見羊水清，量約500ml，見臍帶在胎頭下方，繞過胎頭頂部，以LOA位取出一活男嬰，臍帶長約50cm，無纏繞，即予清理呼吸道，行氣管插管，保暖和氣囊加壓給氧，1分鐘阿氏評分7分（扣膚色、呼吸、肌張力各1分），新生兒自主呼吸弱，膚色蒼白，遂于轉運呼吸機機械通氣下，新生兒體重2.5kg，當即考慮“新生兒重度貧血，新生兒輕度窒息，貧血危象”轉NICU治療。出胎后即予強化麻醉，欣母沛肌注促進子宮收縮，胎盤胎膜自然娩出完整，檢查胎盤見臍帶附著在胎膜上，距離胎盤組織約8.5cm。子宮收縮好，檢查子宮切口無延裂予以縫合子宮，檢查子宮及雙附件無異常。術程順利，麻醉滿意。術后診斷：孕3產1，孕38+1周LOT；臍帶帆狀附著；前置血管；胎兒窘迫；足月兒。術后予預防感染及促進子宮收縮治療，7天出院。

討 論

一般情況下，臍帶附著于胎盤中央或側方，但如果臍帶附著于胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜間進入胎盤，則成為臍帶帆狀附著［1］。其與正常臍血管不同，帆狀附著的臍血管表面缺乏華通膠，僅包裹一層羊膜，得不到胎盤保護，因此容易受壓或破裂。前置的血管被胎先露壓迫時，可致循環受阻而發生胎兒宮內窘迫、甚至死產，易引起醫療糾紛［2］。但前置胎盤如果出血不多，一般不會導致胎心明顯變化，而前置血管破裂后，即使出血不多，胎心也會發生變化。另外，對于帆狀胎盤的產前診斷，需從以下幾個方面予以重視：①在臨產后，如果在未破膜前有宮縮時胎心音明顯減慢，而陰道檢查可捫及胎膜上有血管搏動，這時行B超檢查臍帶根部未附在胎盤上，胎心監護出現早期減速，變異減等臍帶受壓征象。②破膜時陰道少許流血，出血不多而胎心音驟變，為前置血管的特征。③取血片找到有核紅細胞或幼紅細胞，即可做出前置血管的診斷。近年來使用彩色多普勒超聲影像觀察胎盤血流、血管走行及胎盤附著情況，使帆狀胎盤在產前診斷已成為可能，并且行經陰道超聲可直接觀察到胎膜上前置血管走行情況，對早期及時診斷亦有很大幫助［3］。所以，降低圍產兒死亡率的關鍵所在也是需要利用現代超聲技術在產前作出正確診斷帆狀胎盤并血管前置。④在出血不多而胎心發生明顯變化時，應即考慮臍帶帆狀附著［4］。孕期行胎心監護，有臍帶受壓表現，或有胎兒宮內生長受限時，均應警惕。⑤當前置血管出血量少時，非常容易與見紅相混淆，行羊膜鏡檢查有助于診斷。產前彩超檢查尤其四維彩超檢查，能明顯提高本病診斷率［5］。本病如能早期診斷，則可在大血管破裂前娩出胎兒，否則圍產兒死亡率很高。本病的早期診斷主要是要仔細觀察，對于胎兒宮內生長受限的孕婦，尤其需要注意，警惕此病的發生，并及時處理；孕期規律產檢，定時行胎心監護，發現異常及時處理［6］。回歸本案列，該孕婦3月20日入院后一直密切做監護及內診，及時發現異常，及時終止妊娠，胎兒所以能存活。總而言之，處理本病的唯一原則就是早期發現、早期診斷，根據臍帶根部距胎盤邊緣的距離，采用恰當的方法適時終止妊娠，只有這樣才能確保母嬰安全。若診斷貽誤，待胎膜破裂出血、胎心發生急驟變化時才考慮本病，危及母嬰安全。對于產科的醫務工作者，需有強烈的責任心，全面的知識面，對本病需早發現、早診斷、早處理。