老年人早期左心衰誤診3例分析

病歷資料

例1：患者，男，76歲。因咳嗽、咳白痰，兩肺底有濕啰音被誤診為支氣管炎。患者因咳嗽、咳痰、胸悶、氣急5天，就診當地醫院，以“慢支并肺部感染”給予頭孢類抗生素3天未見好轉。遂來我院門診，追問病史有夜間發作性呼吸困難，坐起后能緩解。查體示：BP 170/96mmHg，口唇稍有發紺，心界向左下擴大、HR 92次/分，各瓣膜區未聞及雜音，兩肺底可聞及細濕啰音，ECG示左室增大伴ST-T改變、胸片示主動脈型心，兩肺瘀血性改變。隨即以高血壓病、高心并左心衰給予強心、利尿、擴血管、降壓治療，2天后癥狀減輕，4天后消失。病情穩定后出院。

例2：患者，男，73歲。因上腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉、心悸被誤診為急性胃腸炎?；颊咭蛏细雇窗閻盒?、嘔吐、腹瀉、心悸當地基層醫院以急性胃腸炎給予補液、抗生素及抗膽堿能神經藥治療后，惡心、嘔吐緩解，但仍有心悸、氣促，并出現胸骨后悶塞感，轉入我院后追問病史得知，患者近年來常于活動、情緒波動后心前區痛史。查體：半臥位，氣促，BP 126/80mmHg，HR 96次/分，心律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，兩肺底可聞及濕性啰音，急做心電圖示急性下壁、正后壁心肌梗死。隨后按冠心病、急性心梗、左心功能不全給予利尿、極化液、卡托普利、他汀類調脂藥、阿司匹林等治療1周腹部癥狀、心悸、氣促緩解，2周后癥狀消失。

例3：患者，男，68歲。因暈厥、血壓低被誤診為休克。患者因打撲克時情緒激動，站起時突然暈倒，基層醫生測BP 60/42mmHg，按休克給予代血漿、多巴胺等治療，血壓升至88/64mmHg轉入我院。追問病史無心臟病史。查體：神志清，BP 90/62mmHg，HR 106次/分，心律不齊，聞及頻發早搏，心音低鈍；雙肺底可聞及濕性啰音。心電圖示頻發室早，急性廣泛前壁心肌梗死。隨即按急性心梗，心源性休克，泵衰竭給予極化液、多巴胺、硝普鈉等治療，1周后癥狀明顯緩解，肺部啰音消失，血壓升至114/76mmHg，HR 90次/分，2周后病情穩定。

討 論

早期的左心衰臨床表現并不顯著，患者在發病早期由于心肌收縮力量減退導致舒張末期的心室內壓增高，造成肺靜脈的大量瘀血很容易引發支氣管感染，這會使患者出現一些呼吸道癥狀如咳嗽、氣促、喘息、咳痰等，臨床上容易誤診為慢性支氣管炎哮喘等，加上患者一旦曾有過慢性呼吸道病史更是容易產生誤導，使醫生將心源性的呼吸困難誤診為肺源性，如果僅僅是對臨床癥狀進行評估，考慮咳嗽、氣促、咳痰等情況，而不是對咳嗽發作時間、變化規律以及伴隨癥狀等作出綜合性的考慮的話，很容易發生誤診，早期的左心衰還會因為夜間的陣發性呼吸困難而被誤診為喘息性支氣管肺炎［1，2］。所以在進行臨床診斷時一定要對患者的臨床癥狀綜合全面的考慮，防止誤診現象的發生。

實驗室檢查的結果是提供臨床診斷依據的必要條件，在患者左心衰的發病早期會存在肺部瘀血，很容易導致患者出現肺部感染現象，相應的這又是左心衰的誘因之一，所以在臨床上見到咳嗽、氣促、喘息、咳痰的老年患者不但要進行胸片檢查，同樣要進行心電圖、心肌酶譜等檢查，防止對左心衰發生漏診。

老年患者往往存在有不同程度的動脈粥樣硬化斑塊，心肌供血不足的現象十分常見，所以在臨床上應當考慮患者存在的合并癥如一系列的心腦血管疾病、糖尿病等所對患者造成的影響，臨床癥狀的改變等等，這些疾病互相之間的關聯都是診斷中產生誤導的誘因［3］，加之早期左心衰癥狀不典型，對其認識不足，也是造成誤診的重要原因。

老年患者的心肌肥厚，收縮力減退，出現纖維化導致心臟功能下降，順應性降低，心臟的舒張功能以及心排出量也相應減少，所以在患者出現心臟內外的因素改變時很容易由于心臟失代償而導致心衰［4，5］。雖然在發病早期左心衰的臨床癥狀并不具有典型性，但是通過對患者的臨床癥狀的綜合分析，加上實驗室檢查結果作為輔助依據，全面地對患者的具體情況作出判斷仍是能夠獲得早期的準確診斷的。

參考文獻

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