妊娠期肝內膽汁瘀積癥的護理

妊娠期膽內膽汁瘀積癥（ICP）是妊娠期特有的一種并發癥，可導致早產、羊水胎糞污染及胎兒宮內窘迫甚至死胎，目前已受到產科臨床工作者的高度重視。2008年1月～2010年11月收治ICP患者173例，經過積極治療、嚴密監護、適時終止妊娠，母兒情況良好?，F將有關護理總結如下。

資料與方法

2008年1月～2010年11月收治ICP患者173例，占同期分娩總數3.8%，年齡25～43歲，平均25.3±4.1歲；孕周32～40周，平均35±2.8周；單胎妊娠164例，雙胎妊娠9例，初產婦160例，經產婦13例。

治療：熊去氧膽酸（UDCA）6片，3次/日口服，地塞米松片6mg，2次/日口服，苯巴比妥0.03g，3次/日口服，療程2～3周。其他可應用維生素C、維生素B6，復方氨基酸等支持治療。

結 果

足月產（＞37周）130例，早產43例，新生兒窒息69例，低出生體重兒10例，羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染53例，無圍產兒死亡，無產后出血發生。孕婦終止妊娠后10～46小時癥狀消失，TBA恢復正常。

護 理

⑴心理護理：孕婦在妊娠后期出現皮膚瘙癢不適，同時伴有黃疸者，精神非常緊張，認為是患上肝炎。因此，護士應耐心講解疾病的相關知識，對孕婦對疾病有充分的了解，同時要求孕婦積極配合治療，對于夜間因皮膚瘙癢而影響睡眠，按醫囑適當使用鎮靜劑，以保證足夠的睡眠。多與患者交流，后讓患者聽悅耳歡快音樂，分散孕婦注意力。

⑵基礎護理：保持皮膚清潔，每天用開水擦浴1次并更換純棉寬松的內衣。衣著要適當，以溫暖而不出汗為度。每天室內通風2次，每次30～60分鐘，指導進低脂，高維生素無刺激性的清炎飲料，保持大便通暢。按醫囑給氧3L/分，3次/日，每次30分鐘。

⑶加強胎兒宮內監護：①胎兒電子監護：本組173例，孕32周開始每3天作NST 1次。孕35周后每天作NST監護1次直至分娩，監護結果：NST反映型109例，無反映型64例。對于NST反映良好者，在孕婦病情穩定時，可在嚴密監護下繼續妊娠到足月或按近足月；對于NST無反映型者，應每天監護1次，連續3天，若3次均系無反應型，應以剖宮產終止妊娠。本組中1例孕32周，因NST連續無反應而終止妊娠。②B超檢查羊水情況及胎兒大小，與孕婦講解檢查的目的和意義，通過檢查胎兒雙頂徑，股骨長，估計胎兒成熟情況，為醫生時終止妊娠提供叁考，本組中凡胎兒雙頂徑達8.5cm，股骨長達7.0cm者娩出的新生兒發育基本成熟，所以根據雙頂徑和股骨長度，結合胎鈴，NST結果集病情綜合考慮，如果其他指標許可，盡量在雙頂徑≥8.5cm，股骨長≥7.0cm時終止妊娠。一般B超檢查7～10天1次。

⑷作好新生兒搶救準備：本組羊水Ⅱ度糞染51例，羊水Ⅲ度糞染2例；羊水Ⅱ度糞染時，嬰兒出生后常規清理呼吸道分泌物，迅速評估新生兒情況，對輕度窒息64例新生兒，其中56例給清理呼吸道，面罩給25分鐘，APgar評分均9分鐘以上；8例5分鐘APgar評分仍在5～6分，給人工通氣2分鐘，10分鐘APgar評分達8分以上；羊水Ⅲ度糞染2例新生兒，出生時立即行氣管插管，充分清理呼吸道內的胎糞團塊及顆粒，評估新生兒情況。對重度窒息5例新生兒，經人工通氣后其中3例新生兒在出生后10分鐘內APgar評分達8分以上，其中2例新生兒進行胸外心臟按壓和氣管插管人工呼吸，搶救時1人進行胸外心臟按壓90次/分；1人進行人工呼吸30次/分，2人操作比例3：1；另外1人負責執行醫囑進行藥物治療，常用的藥物有1：10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg臍靜脈注射或氣管內滴入；在通氣良好的情況下應用5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，用等量注射用水或10% GS稀釋后臍靜脈注射，當有麻醉藥物引起新生兒的呼吸抑制劑，可用納洛酮0.05ml/kg，臍靜脈注射；以上藥物可根據需要按醫囑每3～5分鐘重復使用，搶救過程中應加強新生兒保暖，同時應每隔30秒鐘進行1次復蘇效果評價，以決定下一步的復蘇措施。

討 論

ICP的高危因素分析：Reyes認為［１］，ICP孕婦血清膽汁酸水平的升高先于皮膚瘙癢癥狀及其他生化指標的改變，ICP孕婦母體血中高濃度的膽汁酸可通過胎盤進入胎兒體內，通過其細胞毒作用破壞線粒體膜，產生氧自由基，使胎兒對氧的利用障礙，從而發生胎兒宮內缺氧；膽汁酸還可以刺激子宮及其蛻膜釋放前列腺素，從而誘發宮縮導致早產。同時由于膽酸鹽可刺激腸蠕動，故膽酸濃度越高，發生羊水糞染的可能性越大。也有學者認為早產是雌激素E2增加，引起子宮對催產素敏感性增加的結果，胎兒缺氧是由于胎鹽沉積在胎盤絨毛板上造成絨毛間隙狹窄，胎盤缺氧，而胎盤缺氧又導致滋養細胞增生，絨毛基質水腫，使絨毛間隙更狹窄［2］。

由于ICP的主要危害是胎兒，因此護理的關鍵是嚴密監護胎兒宮內安危情況，正確分析NST結果，不能以NST德某些假象而過早終止妊娠，影響早產兒的存活能力，其次是防止產后出血的發生和做好早產兒的護理，從而確保母嬰的安全，降低圍產兒死亡率。

參考文獻

1 Reyes H.the spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in choiestasis of pregnancy Gastroenterol Chin North Am，1992，21（4）：905.

2 王曉東.妊娠肝內膽汁瘀積癥胎兒不良預后及原因.國內醫學·婦幼保健分冊，1998，9（4）：148-150.