社區衛生服務中心規范化管理高血壓病的實踐探索

高血壓病是公認的健康大敵，我國成人患病率27.2%［1］，深圳寶安區是20.3%［2］。高血壓病作為主要慢病的兩大疾病之一，隨著人們物質生活水平的不斷提高，高血壓的患病率也不斷升高。國內外經驗表明控制高血壓最有效的方法是社區防治。在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施，提高整個人群的健康水平和生活質量。其主要目標是在預防一般人群及高血壓高危人群發生高血壓；對于高血壓病患者可以降低其血壓水平，提高患者的知曉率，治療率和控制率，最后減少并發癥的發生。社區規范化管理的二大關鍵因素是：健教到位，業務水平提高。

如何對其實行規范化管理，從而提高管理率、治療率及控制率是社康中心面臨的挑戰。福永人民醫院和塘社康中心積極對高血壓病的管理進行實踐探索，并取得了顯著成效。

福永人民醫院和塘社康中心基本情況如下：寶安區福永街道有13個社區，共有15個社康中心，其中一類7個，二類6個，三類3個［3］，和塘社康中心是其中二類社康之一。和塘社康中心有工作人員13人，全科醫生5人，全科護士5人，醫技，藥劑，收費各1人，其中高級職稱1人，中級職稱3人，初級職稱4人，士級職稱3人，其他2人；服務人口約5萬人，社區居民以外來勞務工為主，常住人口數約近4萬人，年齡以中青年為主。福永街道總人口約80萬人，其中戶籍人口2萬人，有參加各種深圳醫保的人數28萬左右。福永街道人口結構及社康工作人員的結構比造成各社康中心開展慢病規范化管理存在如下困難：①患慢病的人相對年青，患者對慢性病知曉率及服藥依從性低；②社康醫生的?？茦I務水平相對較低；③居民對社康的認同性較低。

福永人民醫院和塘社康中心高血壓病管理的實踐

充分利用媒介，開展宣傳教育：將中國移動作為有效媒介，普及高血壓病防治知識。和塘社康中心根據每位患者的信息建立了高血壓飛信網，通過飛信網每周定期群發患者所關心的高血壓病防治知識。對于年齡較大者，則動員其親屬加入飛信網，通過對家屬的宣傳教育間接影響患者。高血壓飛信網同時發布中心的診療及互動信息，有利于患者及時了解信息，方便患者就診。社康中心還通過發放宣傳手冊，舉行專題講座、成立高血壓患者俱樂部等形式進行面對面的宣傳，以提高對社區居民對高血壓防治知識的認知。

加強業務學習，提高自身素質：和塘社康中心領導定期組織全科醫生進行《2010年高血壓病防治指南》、《常用高血壓病藥物的藥理及相關負作用》等高血壓病的專題業務學習，并積極參與區級及市級高血壓病的專題培訓。同時，根據社區特點，組建高血壓防治團隊，由團隊對發現的高血壓患者負責。團隊負責人由中級及以上高年資的有著豐富的高血壓病臨床經驗的醫生擔當，其余隊員包括兩名全科醫生及一名全科護士。全科醫生負責診治及宣教，護士主要負責整理相關資料及預約患者，團隊負責人對該團隊新發現的每1例高血壓病患者進行審核與評估，根據患者實際情況制定個體化的治療和管理方案。

定期整理評估，促進規范管理：中心為每位高血壓病患者發放如名片大小的診療卡，并在卡上記錄每次診療時的血壓及服藥的情況，每月一張，用完后回收并換卡。高血壓防治團隊每個月對其負責患者的診療和管理情況進行整理及總結，從而對患者的依從性和階段性的高血壓患者規范管理率和有效控制率進行評估，并及時對未復診的患者進行隨訪，以促進高血壓患者的規范管理。見表1。

福永人民醫院和塘社康中心高血壓病管理的成效

高血壓有效控制率顯著提高和塘社康中心經過兩年的慢病管理實踐探索，使高血壓患者的管理率，規范管理率及控制率在同一街道同一類社康服務中心中明顯要高［4］，比廣東省2011年基本公共衛生服務高血壓管理項目實施方案的目標超出2倍以上，取得了一定的成效。見表2。

患者滿意度明顯提升和塘社康通過對慢性病的規范化管理，患者得到了有效的治療，并對自身疾病的防治有一定的了解，患者對社康的滿意度自然就提高，和塘社康連續2年在第三方調查公司滿意度調查評比中，名列福永街道15家社康中心前3名，取得了良好的社會效應。

總之，社區規范化管理高血壓病是長期堅持的系統工程，其根本目的是在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施，提高整個人群的健康水平和生活質量，這樣對于一般人群及高血壓高危人群就可以預防其發生高血壓；對于高血壓患者可以降低其血壓水平，提高患者的管理率，治療率和控制率，最后減少并發癥的發生，社會就更加和諧。

參考文獻

1 顧東風，等.中國成年人高血壓患病率，知曉率，治療和控制狀況.中化預防醫學雜志，2003，3（2）：84-89.

2 寶安區慢病院2010年高血壓病流行調查報告.

3 關于印發深圳市社區健康服務機構分類管理辦法（試行）等文件的通知.深衛人發〔2010〕872.

4 寶安區各街道每月慢病管理的上報省慢病所的報表.