B超引導下經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石清石術的臨床觀察

[摘要] 目的 探討復雜上尿路結石碎石治療中B型超聲引導下經皮腎鏡超聲碎石聯合氣壓彈道碎石的臨床效果。 方法 選取筆者所在醫院2008年1月～2010年12月泌尿外科收治的復雜上尿路結石患者106例，行B型超聲引導下經皮腎鏡超聲碎石聯合氣壓彈道碎石術進行治療，另選取體外震波碎石治療的患者100例作為對照組（109側）。 結果 本組患者單側平均手術時間（61.2±10.7）min；術中平均出血量為（70.3±9.2）mL；術后平均住院時間（6.5±2.3）d。一期手術清石率為90.27%（102/113），總清除率為96.46%（109/113）。研究組單側手術時間與對照組相比明顯縮短（P<0.05），兩組住院時間與術中出血量無顯著差異（P>0.05），研究組結石清除率顯著高于對照組（P<0.05）。 結論 B型超聲引導下經皮腎鏡超聲碎石聯合氣壓彈道碎石治療復雜上尿路結石具有清石率高、并發癥少的優勢，適合臨床推廣使用。

[關鍵詞] B超引導；經皮腎鏡；超聲；氣壓彈道碎石；清石

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）22-255-02

Clinical observation of B ultrasound-guided percutaneous nephroscopic ultrasound combined with air pressure ballistic lithotripsy

QIN Zhuyi

Pingnan Second People's Hospital， Pingnan 537307，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of B ultrasound-guided percutaneous nephroscopic ultrasound combined with air pressure ballistic lithotripsy in the lithotriptic treatment of complex upper urinary tract calculi. Methods One hundred and six patients with complex upper urinary tract calculi admitted to and treated in the urological department of our hospital from January 2008 to December 2010 who received B ultrasound-guided percutaneous nephroscopic ultrasound combined with air pressure ballistic lithotripsy were selected. One hundred patients with 109 cases of calculi who received extracorporeal shock wave lithotripsy were selected as the control group. Results In the study group， the mean unilateral operation time was （61.2±10.7） minutes， the mean intraoperative blood loss was （70.3±9.2）mL， and the mean postoperative hospital stay was （6.5±2.3）days. The clearance rate of one-stage operation was 90.27% （102/113） and the total clearance rate was 96.46%（109/113）. The study group was significantly shorter than the control group in the unilateral operation time （P<0.05）.The two groups were not significantly different in the hospital stay and the intraoperative blood loss （P>0.05）.The study group was significantly higher than the control group in the calculi clearance rate（P<0.05）. Conclusion B ultrasound-guided percutaneous nephroscopic ultrasound combined with air pressure ballistic lithotripsy has the advantages of high calculi clearance rate and few complications in the treatment of complex upper urinary tract calculi， thereby suitable for clinical promotion and application.

[Key words] B ultrasound-guided； Percutaneous nephroscopy； Ultrasound； Air pressure ballistic lithotripsy； Calculi clearance

泌尿外科的臨床治療中，復雜性上尿路結石是主要的臨床難題。經皮腎鏡碎石術是復雜尿路結石的首選治療方式，在泌尿外科臨床中廣泛應用[1]。如何進一步改善經皮腎鏡碎石術的臨床效果，控制術后并發癥的發生情況，是目前臨床研究中的重要課題。筆者所在醫院采取B超引導行經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道進行復雜尿路結石的碎石治療，取得良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2008年1月～2010年12月泌尿外科收治的復雜上尿路結石患者106例，共117側，患者均在入院時經過腹部平片、B型超聲、靜脈腎盂造影術、泌尿CT檢查確診，結石最長徑在2.0～10.0 cm，其中單側尿路結石95例，雙側尿路結石11例；其中男59例，女47例；年齡17～68歲，平均（41.6±4.5）歲。單發結石31例共35側，多發或腎鑄型結石75例共82側。合并糖尿病8例，合并腎功能不全7例，合并泌尿系統感染32例。另選取體外震波碎石（ESWL）治療的患者100例作為對照組（109側），兩組患者一般資料以統計學軟件分析，在性別、年齡、結石類型、大小、合并癥等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

對照組患者行常規體外震波碎石術。觀察組患者均采用靜脈與吸入聯合麻醉或腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，以輸尿管鏡或膀胱鏡置入膀胱，之后5～6F逆行插入輸尿管直至結石側腎盂，固定留置的氣囊導尿管與輸尿管導管，經導管持續滴注生理鹽水?；颊唧w位改變為俯臥，腹部下方置入軟枕同時將手術床抬高使腰背部抬高形成拱形。在患者結石側第12肋骨下緣或者第11肋骨間、肩胛線與腋后線之間進行穿刺。以腹部平片、CT掃描影像為基礎，經過B型超聲引導，以18G穿刺針在結石側腎盞部位穿刺。由B超進行引導直至針尖到腎盞的強回聲位置時，取出針芯，如果有尿液自穿刺導管中滴出則穿刺確定穿刺進入腎系統，將導絲置入后將針鞘推出，在導絲周圍切開小切口1 cm，以導絲為核心進行逐漸遞增，直至增加到16F后留置剝皮鞘，將輸尿管鏡插入證實通道位置，以擴張器將其擴張到21F，將24F的鏡鞘置入。插入腎鏡，以氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統進行結石的破碎與清理。超聲能量的設定為75%，氣壓彈道平率設定為10～12 Hz[2]。在腎鏡無法順利進入腎盞或輸尿管上段結石的治療中，以輸尿管鏡進行引導進行氣壓彈道碎石術，之后以取石鉗將結石取出或以超聲粉碎結石后將碎石吸除。經過多次慎重檢查確定結石無殘留后將5～6F雙J管進行置入操作，留置腎造瘺管14～20F后進行固定。術后1 d后可以下床進行活動，在手術治療后4～7 d進行B型超聲復查和腹部平片檢查，確定結石干凈后拔出腎造瘺管；如果患者體內仍有結石殘留則在術后1周后以造瘺孔進行再次碎石手術。清石之后4～6周拔除雙J管。

2 結果

研究組患者建立經皮腎鏡通道均一期成功，不存在中轉開腹手術治療患者。一期碎石成功104例共113側；二期碎石術患者2例，均為腎鑄型結石或多發結石，進行同期雙側手術，由于患者結石較多、手術時間較長、后期手術出血，患者耐受情況較差而進行二期手術；術后進行B超與腹部平片檢查，11例患者存在殘余結石，結石最大徑為0.2～2.1 cm，6例患者行碎石手術，2例患者行體外震蕩碎石術，3例患者殘余結石最大徑低于5 mm，進行保守治療。

研究組患者單側手術時間為32～116 min，平均（61.2±10.7）min；術中出血量為40～250 mL，平均（70.3±9.2）mL；術后住院時間為5～11 d，平均（6.5±2.3）d。一期手術清石率為90.27%（102/113），總結石清除率為96.46%（109/113），4例4側患者殘余腎結石，原因為多發性腎結石、腎鑄型結石合并中度腎結石。術后隨訪3～6個月，隨訪率為100%，不存在結石復發與繼發性出血。研究組單側手術時間與對照組相比明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05），兩組住院時間與術中出血量差異無統計學意義（P>0.05），研究組結石清除率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

尿路結石是泌尿系統的常見病之一。結石可發生于尿路的各個部位，但多數原發于腎和膀胱。臨床表現有疼痛、尿血，并可引起尿路感染，到了后期可能發生腎功能不全，因而早期診斷和及時防治尿路結石尤顯重要。經皮腎鏡碎石術的出現極大改善了腎結石的治療效果，皮腎通道的建立及大小影響著手術的成功率及碎石效率。傳統腎鏡多采用F28～F34大口徑腎鏡，取石效率增加，但損傷、出血加重[3]。上世紀90年代有學者提出F14～F16微造瘺經皮腎鏡術，降低了手術并發癥的發生率，避免了腎實質因大口徑擴張而造成的撕裂，堪稱經皮。腎鏡術的一個里程碑。但微造瘺使腎鏡操作通道變小，新型超聲清石器械的使用受到限制。新型經皮腎鏡外鞘F20.8～F24，鏡腔操作通道可達F10.5，秉承了傳統腎鏡的大工作通道，吸取了微造瘺創傷小的優點，在微創的基礎上可以進行多種能量形式的腔內碎石、清石。氣壓彈道碎石、超聲碎石是目前內鏡下治療結石的常用手段[4]。氣壓彈道碎石可以快速擊碎結石，但是需要加壓水沖或用取石鉗取出結石碎片，降低了結石清除效率，增加了手術時間；超聲碎石可以快速清除結石，而對于質地堅硬的結石，過程緩慢，效率低下?，F代技術已經將氣壓彈道碎石與超聲碎石合二為一，將氣壓彈道碎石、高效能超聲碎石以及負壓吸附系統結合在一起，形成氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統，取二者之長，在碎石的同時通過中空探針吸出結石碎片，更快地擊碎并清除碎石[5]。氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統，將氣壓彈道碎石、高效能超聲碎石以及負壓吸附系統結合在一起，在碎石的同時通過中空探針吸出結石碎片。可以應用一種或多種工作方式。因此，有學者將此技術稱為復雜腎結石治療的一場革命，是經皮腎鏡技術的又一個里程碑[6]。

B型超聲引導下進行經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石與清石系統化治療，能夠起到顯著清石的確切療效，同時具有安全性高、手術時間短、并發癥較少的有點，能夠較為徹底治療復雜尿路結石，緩解臨床癥狀，在臨床推廣中具有較高的價值。

[參考文獻]

[1] 郭豐富，邵志強，王廣健，等.B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：678-680.

[2] 齊雋，劉建河，陳建華，等.超聲引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石清石術治療復雜上尿路結石[J].上海醫學，2010，33（3）：239-242.

[3] 郭劍明，王國民，徐志兵，等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石150例報告[J].中國微創外科雜志，2009，9（10）：908-910.

[4] 熊丙建，江鐸，唐明忠，等.B超引導單通道經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療腎及輸尿管上段結石[J].現代泌尿外科雜志，2011，16（1）：61-63.

[5] 黃木春，詹前策，柳建軍，等.B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療腎結石118例報告[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（7）：522-524，528.

[6] 李立宇，陶志興，孫瓊，等.B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（2）：93-94，97.

（收稿日期：2012-08-07）