標準四孔法腹腔鏡下免鈦夾膽囊切除76例臨床觀察

【摘要】 目的 探討標準四孔法腹腔鏡下用4號絲線代替鈦夾處理膽囊動脈、膽囊管的可行性。方法 以行腹腔鏡免鈦夾膽囊切除的76例患者為觀察組，以同期行開腹手術膽囊切除的80例患者為對照組，比較兩組手術及并發癥情況。結果 觀察組術后無1例發生膽管損傷、膽汁漏、大出血等嚴重并發癥，手術成功率93.4%（71/76），5例患者中轉為開腹手術，兩組手術成功率無明顯差異（P>0.05）。觀察組手術時間、平均住院時間均明顯短于對照組（P<0.01）。結論 標準四孔法腹腔鏡下普通絲線替代鈦夾膽囊切除術操作可行，值得在基層醫院推廣應用。

【關鍵詞】 四孔法；腹腔鏡；膽囊切除；鈦夾

目前腹腔鏡下膽囊切除（LC）手術術中對膽囊動脈、膽囊管多數采用金屬鈦夾進行處理[1]。而該類鈦夾極易發生移位、滑落并進入膽總管而誘發膽管炎、膽管結石等疾病。為探討更有效的膽囊動脈、膽囊管處理方法，我院于2008年9月-2012年9月對76例行腹腔鏡膽囊切除的患者采取了免鈦夾技術，并取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2008年9月-2012年9月于我院行腹腔鏡免鈦夾膽囊切除的76例患者為觀察組，其中男44例，女32例；年齡28-67歲，平均（46.2±7.9）歲；其中急性膽囊炎并膽結石17例，慢性膽囊炎并膽結石16例，單純膽囊結石40例，膽囊息肉3例；既往有上腹部手術史者18例。另隨機抽取同期于我院行開腹膽囊切除的80例患者為對照組，其中男45例，女35例；年齡27-69歲，平均（45.9±8.2）歲；其中急性膽囊炎并膽結石18例，慢性膽囊炎并膽結石19例，單純膽囊結石38例，膽囊息肉5例；既往有上腹部手術史者19例。兩組一般資料比較未見顯著性差異（P>0.05），可比。

1.2 方法 觀察組行標準四孔法腹腔鏡手術。術前完善各項常規檢查如血常規、肝腎功、心功能檢查等，行腹部B超、膽道造影，同時向患者及其家屬交代手術并發癥及注意事項，并簽署知情同意書。患者氣管插管全麻后，成功建立氣腹，并分別于患者臍部下方、劍突下4cm、腋前線右肋緣下2cm處穿刺建立鏡孔、主操作孔、顯露孔，如顯露孔不能充分暴露膽囊三角解剖位置，另于患者右鎖骨中線肋緣下2cm建立輔助顯露孔。腹腔鏡下電鉤準確分離膽囊后三角、前三角，并游離出膽囊管、膽囊動脈。術中用4號絲線鏡下結扎膽囊動脈、膽囊管遠端，雙重結扎膽囊管近端，并將膽囊動脈結扎線遠端凝斷，再將膽囊完全剝離。術中確定膽囊床無膽漏、無出血后經B孔處取出膽囊。對分離膽囊管困難、膽囊三角解剖位置不清患者可行逆行膽囊切除或順逆行切除相結合的方法。對照組均行傳統的開腹膽囊切除手術，患者平臥位下行硬膜外麻醉，取腹直肌切口順行膽囊切除。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術成功情況，記錄兩組手術時間、平均住院時間及術后并發癥情況。

1.4 統計學方法 對兩組手術時間、平均住院時間經SPSS13.0行t檢驗；對兩組手術成功率、術后并發癥情況行卡方檢驗。P<0.05表示差異顯著，有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術成功率、并發癥比較 觀察組手術成功71例，手術成功率為93.4%，其中4例患者膽囊、結腸粘連嚴重，1例膽囊三角解剖不清，均中轉為開腹手術治療。對照組手術成功80例，手術成功100.0%。兩組手術成功率比較無統計學差異（P>0.05）。兩組患者術后均愈合良好，術后無1例發生膽管損傷、膽汁漏、大出血等嚴重并發癥。

2.2 兩組手術時間、平均住院時間比較 見表1。觀察組手術時間、平均住院時間均明顯短于對照組（P<0.01）。

3 討 論

目前LC手術因具有創傷小、恢復快等優點而成為了膽囊良性疾病的首選治療方法[2]。其中經典的四孔法腹腔鏡手術由于術中暴露充分、操作安全可靠等優點而在臨床應用最多[3-4]。LC術中多采用鈦夾進行膽囊動脈、膽囊管處理，但近些年關于體內留置鈦夾的不良反應報道[5-6]越來越多。LC術中應用鈦夾增加了患者術后發生膽漏、出血、黃疸、腹腔膿腫等并發癥的風險，同時鈦夾還可受磁場的影響，干擾CT、MRI等影像學檢查，增加局部病變診斷的難度[7]。為探討有效的膽囊動脈、膽囊管處理方法，不少臨床醫生探索用可吸收生物夾、可吸收線等替代鈦夾應用，但這些替代物費用較高，在基層醫院較難開展與推廣[8]。

在本研究中，我們用4號普通絲線鏡下結扎技術替代鈦夾取得了良好效果，如觀察數據顯示，76例免鈦夾LC手術患者術后愈合良好，無1例發生膽管損傷、膽汁漏、大出血等嚴重并發癥，手術成功率也與常規開腹膽囊切除手術無統計學差異。而患者手術時間、平均住院時間均較對照組明顯縮短。這充分說明應用普通絲線替代鈦夾的腹腔鏡下免鈦夾膽囊切除操作可靠、手術成功率高、術后并發癥少，術后康復快，是一種有效的膽囊管、膽囊動脈處理方法。但由于該方法對術者鏡下結扎技術水平要求高，術者需經過一定時間的鏡下結扎技術培訓與訓練后才能確保手術成功。同時對開展三孔法腹腔鏡手術技術的醫院，如擬采取免鈦夾膽囊切除，我們建議將三孔法改為四孔法腹腔鏡手術，以增加鏡下視野顯露，提高手術成功率。

總之，四孔法腹腔鏡下普通絲線鏡下結扎膽囊管、膽囊動脈，既可成功切除膽囊，又可避免鈦夾應用相關并發癥，安全有效，價格低廉，可于基層醫院臨床推廣。

參考文獻

[1] 張禮才，趙士沖.免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術96例臨床研究[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（1）：45-46.

[2] Podolsky ER，CurcilloII PG，Rottman SJ，et a1.Single portaccess （SPA） surgery-initial experience of a novel minimal access approach applied across urgical specialties [J].Surg Endose，2008，22（Supp1）：s172.

[3] 江群剛，程真平，朱求實，等.標準四孔法腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院的應用（附358例報告） [J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（5）：366-367.

[4] 姚斌，羅來斌，葉祥燕.三孔、四孔法腹腔鏡膽囊切除術臨床應用對比觀察[J].山東醫藥，2008，48（47）：35-38.

[5] 劉龍飛，何葵，劉吉佳.腹腔鏡膽囊切除術后三枚鈦夾膽總管內游離1例[J].中華肝膽外科雜志，2005，11（1）：30.

[6] 吳圍忠，楊敖霖.腹腔鏡膽囊切除術后鈦夾致十二指腸穿孔一例[J].中華普通外科雜志，2004，19（4）：213.

[7] 渠時學，孫峰，丁碩.應用腹腔鏡多功能夾持鉗施行腹腔鏡膽囊切除術105例報告[J].肝膽胰外科雜志，2008，20（2）：122.

[8] 王玉文，徐智猛，王春霞.完全免鈦夾技術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].河北醫藥，2010，32（2l）：3059.