急性肺栓塞診治

【摘要】 目的 探討肺栓塞患者的臨床表現、診斷和治療。方法 對資料完整的47例患者資料行回顧性分析。結果 40%的患者伴下肢深靜脈血栓，具備典型胸痛、咯血、呼吸困難者僅2例，72%的患者存在低氧血癥，84%的患者D-二聚體升高，77%的患者超聲心動圖示肺動脈收縮壓升高，所有患者經肺灌注/通氣顯像或螺旋CT增強掃描明確診斷，獲明顯改善的患者中，行介入治療者（肺動脈取栓、溶栓）占29%，聯用低分子肝素及華法林抗凝者占41%。結論 肺栓塞癥狀和體征無特異性，其最常見誘因為下肢深靜脈血栓形成。

【關鍵詞】 D-二聚體；急性肺栓塞；超聲心動；下肢深靜脈血栓

急性肺栓塞（PTE）為臨床比較嚴重的疾病，2002-2006年筆者所在醫院治療急性肺栓塞患者共47例。筆者對所有患者的病歷資料進行回顧性分析，總結如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2002-2006年筆者所在醫院治療急性肺栓塞患者共47例。22例患者女性，25例患者為男性。3例患者過往有手術病史。所有患者均進行彩超檢查，結果顯示，7例患者無其他合并癥，2例有骨折病史，1例患者合并腫瘤疾病，3例患者合并糖尿病，11例患者合并高血壓，2例患者合并有先心病，4例合并冠心病，伴肺心病2例，伴風濕性心臟病1例，伴心臟血栓3例，2例患者合并下肢靜脈曲張，19例患者合并下肢深靜脈血栓。所有患者中25例患者有口唇紫紺的表現。3例患者有突發意識喪失的臨床表現，7例患者突發暈厥，3例患者有咳嗽表現，9例患者有頭暈的表現，1例患者有咯血表現，4例患者有胸痛表現，2例患者有咯血、胸痛，12例患者有氣短表現，6例患者有胸悶表現，19例患者有氣短、胸悶。所有患者中42例在治療之前進行了血漿D-二聚體輔助檢查，2例患者指標為>4.0μg/ml，3例患者指標為3.1-4.0μg/ml，2例患者指標2.1-3.0μg/ml，17例患者指標為1.51-2.0μg/m，5例患者指標為1.1-1.5μg/ml，10例患者指標為0.51-1.0μg/ml，13例患者指標為0.1-0.5μg/ml。所有患者均進行血氣分析輔助檢查，結果顯示13例患者>80mmHg，9例患者為70-80mmHg，6例患者為60-70mmHg，19例患者為60mmHg。其中進行超聲心動圖檢查的患者有44例，結果顯示5例患者無異常，8例患者合并心包積液，8例患者合并有肺動脈增寬，34例患者合并有肺動脈高壓，4例患者有血栓表現?；颊選線檢查結果顯示，13例患者無異常表現，10例患者有心影增大的表現，5例患者有肺血流降低表現，28例有肺部陰影表現，1例患者有典型楔形陰影表現?；颊哌M行同位素檢查結果顯示，39例患者為PTE。患者CT檢查結果顯示12例患者有右肺充盈缺損，14例患者為單肺充盈缺損，10例患者為雙肺充盈缺損。

1.2 治療方法 所有患者中沒有給予其進行治療即出現死亡的患者有2例。給予患者尿激酶藥物治療的有14例患者，給予患者溶栓治療的患者有10例，給予患者應用rt-PA治療的患者有2例，進行肺動脈切開取栓治療的患者有10例。進行溶栓治療的患者均在治療后給予其應用肝素、華法林治療。應用下腔靜脈濾器置入術治療的患者有15例。

2 結 果

所有患者中死亡2例，疾病惡化表現的患者有3例，疾病得到緩解的患者有42例。20例治療后復查超聲心動結果顯示其疾病得到緩解。治療后復查肺灌注的患者有18例，均表現為疾病緩解，梗死面積縮小>50%）7例，略有改善（梗死面積縮小20%左右）5例。10例復查肺動脈造影，5例明顯改善（血流灌注恢復達TIMⅢ級），5例改善（血流灌注恢復達TIMⅡ級）。

3 討 論

此疾病為臨床常見的疾病，導致此疾病發生的因素有腫瘤、激素、嚴重的內科疾病、肥胖、創傷、手術、長期臥床、長期制動、DVT等因素。文中患者情況表示，此疾病多因為患者下肢發生DVT從而導致PTE發生。文中所有患者中有19例（40%）患者為DVT導致PTE發生。此疾病患者多表現為咯血、呼吸困難、胸痛等，其在臨床多會出現誤診的情況，會誤診為肺心病、冠心病等疾病。此疾病可通過肺動脈造影、肺灌注、CT、X線、超聲心動圖、心電圖、血氣分析、D-二聚體等輔助檢查明確診斷[3-4]。

文中資料顯示，所有患者中死亡2例，疾病惡化表現的患者有3例，疾病得到緩解的患者有42例。20例治療后復查超聲心動結果顯示其疾病得到緩解。治療后復查肺灌注的患者有18例，均表現為疾病緩解，梗死面積縮小>50%）7例，略有改善（梗死面積縮小20%左右）5例。10例復查肺動脈造影，5例明顯改善（血流灌注恢復達TIMⅢ級），5例改善（血流灌注恢復達TIMⅡ級）。這表示對患者進行超聲心動圖檢查對此疾病的診斷和治療非常關鍵[5]。有學者[6]認為80%PTE有X線異常，包括肺部陰影、局限或普遍肺血流減少、肺動脈高壓、心臟擴大、膈肌升高，胸腔積液等。局部血流減少、肺動脈高壓具有診斷價值，本文X線發現異常者占72%，但多為非特異性改變，對診斷幫助不大。

CTPA診斷肺段以上PTE的敏感性和特異性均在90%以上，且與肺灌注/通氣顯像有很好的相關性，CPTA診斷PTE范圍相對縮小。選擇性肺動脈造影是診斷PTE的“金標準”，為有創性檢查，不易為患者所接受，推薦用于：肺灌注/通氣顯像及CTPA高度懷疑但未能確診的患者；擬進行介入治療的患者。肺灌注/通氣顯像、CTPA、選擇性肺動脈造影三者之一結合其他臨床資料可基本確立PTE診斷。本組研究表明，PTE常累及雙肺動脈，尤其是右肺動脈受累多見。關于PTE的診斷，我們認為下列患者均應高度懷疑PTE：臨床上具有下肢靜脈血栓形成的患者；無誘因突發呼吸困難加重的心臟病患者；原無心肺疾病的患者突發呼吸困難且不能用哮喘或心力衰竭來解釋。具有DVT以外的其他高凝因素的患者則應疑診PTE。對疑診PTE者應常規查心電圖、血氣分析、D-二聚體及超聲心動圖作為篩查，結果高度懷疑者進一步查肺灌注/通氣顯像或CTPA，有條件時行選擇性肺動脈造影。PTE確診后應立即治療，文獻報道[7]未被診斷的PTE病死率為60%，未經治療PTE病死率為30%-40%，診斷后經治療病死率為7%-10%。我院治療PTE仍以皮下注射低分子肝素及口服華法林抗凝為主，起病2周以內及肺葉以上的PTE給予溶栓。

臨床經驗證明給予患者應用抗凝、介入等治療措施可明顯改善患者的疾病，但應用下腔靜脈濾器置入術對患者治療的效果因資料過少，故無法論證，仍需大樣本研究證實。

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