108例胃十二指腸潰瘍穿孔治療體會(huì)

【摘要】 通過研究108位胃十二指腸潰瘍穿孔患者的病歷等相關(guān)資料，分析胃十二指腸潰瘍穿孔的醫(yī)療手段。治療結(jié)果：保守治療28例中，有21位病患被臨床治愈，中轉(zhuǎn)手術(shù)7例，病患平均住院13天，后期有15舊病復(fù)發(fā)，行擇期胃大部切除手術(shù)6例；通過手術(shù)醫(yī)治成功77例，潰瘍復(fù)發(fā)者10例。通過治療過程及結(jié)果可見，是否在病發(fā)初期進(jìn)行及時(shí)的醫(yī)療診治是治療胃潰瘍穿孔順利與否的關(guān)鍵所在，正確的醫(yī)療手段應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】 胃十二指腸潰瘍穿孔；保守治療；手術(shù)治療

1 臨床資料

1.1 基本資料 2008年6月-2010年10月，我院一共收治了108例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，對(duì)患者采取的治療手段分為保守治療和手術(shù)治療，效果良好，具體情況如下：

本組108例病患中，有男性83人，女性25人；年齡為19-68歲，平均年齡39歲。108名病例中：腹部劇痛者101例，其中98名泛發(fā)型腹膜炎患者；10名局部性腹膜炎患者；21名休克患者；上腹部觸痛為主的患者有99例，右下腹部觸痛者有31例；叩診過程中出現(xiàn)肝濁音界消失情況的有86例；97例患者在X胸透中發(fā)現(xiàn)嗝下游離氣體；外傷性的腹腔穿刺病例共有96例，其中88例患者呈陽性，手術(shù)時(shí)間低于6h的有54例，6h到12h之間的有45例，12h以上的僅9例。

1.2 醫(yī)療手段 80例患者需進(jìn)行手術(shù)治療，28例患者保守治療。在手術(shù)治療患者中，40人癥狀較輕，只需對(duì)潰瘍穿孔部位進(jìn)行簡(jiǎn)單縫合即可。另有16例患者需要切除潰瘍處再進(jìn)行縫合，24例極為嚴(yán)重者需進(jìn)行大胃部切除手術(shù)。

2 醫(yī)治效果

75%進(jìn)行保守治療患者接受治療后痊愈，25%患者因情況加劇轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。病患的住院平均時(shí)間約為13天，保守治療潰瘍復(fù)發(fā)率較高，后期有15人因?yàn)闈儼Y狀復(fù)發(fā)再次住院，其中6人需進(jìn)行胃部50%以上切除手術(shù)。手術(shù)治療患者治愈情況良好，80人中77人痊愈，復(fù)發(fā)率也較低，后期僅10名患者潰瘍復(fù)發(fā)。手術(shù)并發(fā)癥：2名患者出現(xiàn)切口感染癥狀；2人腸間膿腫，另外有9人出現(xiàn)腸粘連不全癥狀。

3 討 論

3.1 越早治療治愈率越高 潰瘍患者出現(xiàn)休克癥狀的原因在于，胃部十二指腸出現(xiàn)潰瘍并穿孔會(huì)造成具有強(qiáng)刺激性的胃腸內(nèi)液進(jìn)入腹腔進(jìn)而出現(xiàn)化學(xué)性腹膜炎，患者由于劇烈疼痛造成休克。如果在此時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理就能夠減少胃腸液溢出，否則腹膜炎癥狀出現(xiàn)后6h會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌感染，化學(xué)性腹膜炎轉(zhuǎn)化為化膿性腹膜炎，整個(gè)腸管開始水腫并充血。中毒性休克一般發(fā)生在癥狀表現(xiàn)12h后，因?yàn)楦骨桓腥具M(jìn)一步加劇造成，同時(shí)可能出現(xiàn)腸粘連等并發(fā)癥狀。診斷病癥的方法主要有：①是否曾患過潰瘍類疾病；②是否有上腹部突現(xiàn)劇烈絞痛，蔓延至整個(gè)腹部的癥狀；③呈現(xiàn)出泛發(fā)性腹膜炎征象；④做X光透視出現(xiàn)嗝下游離氣體，根據(jù)以上四點(diǎn)絕大多數(shù)病患都能較易被確診。在本組病例中81%患者曾患過胃病，計(jì)87例；100%病例都呈現(xiàn)腹膜炎征象；86%的患者曾出現(xiàn)突發(fā)性腹痛，計(jì)93人；71%患者透視發(fā)現(xiàn)有嗝下游離氣體，計(jì)76人。判斷本病的最可靠癥狀是腹腔內(nèi)的游離氣體，在立位透視下膈肌下方出現(xiàn)半月形狀的透光區(qū)即為游離氣體存在的表現(xiàn)，影響其陽性率的因素主要有潰瘍持續(xù)時(shí)間、潰瘍穿孔位置和檢測(cè)過程中的姿勢(shì)。當(dāng)做檢測(cè)結(jié)果顯示為陰性但是仍懷疑其為潰瘍穿孔時(shí)，可通過向患者的胃管中注入300-500ml氣體而提高其陽性率。另外肝濁音界消失也是判斷的一個(gè)有力標(biāo)準(zhǔn)，但是檢查需重復(fù)進(jìn)行，較難把握。對(duì)本組的診斷性腹腔穿刺共96例患者均進(jìn)行上述檢測(cè)方法，其中表現(xiàn)陽性共88人，比率在9成以上，證明此方法確實(shí)簡(jiǎn)單可行，而常規(guī)檢查對(duì)出現(xiàn)腹膜炎體征的患者來說也很容易確定診斷。

3.2 早期治療注意要點(diǎn)

3.2.1 保守治療 保守治療的患者大多為年輕人，因?yàn)檫@一群體基本上無太久病史，且不曾出現(xiàn)消化道出血及梗阻等癥狀，綜合藥物治療足以令他們?nèi)＿@點(diǎn)從你本組保守治療的28名患者個(gè)人特征上就能體現(xiàn)出來，大部分為年輕人，多為空腹突然發(fā)病，此前并無病史。檢查腹膜炎癥狀屬初期，中毒不深，未出現(xiàn)梗阻、出血情況，可推斷發(fā)病在12h以內(nèi)。治療方法：斷絕一切飲食，采用半臥位，插胃管幫助腸胃減壓，為導(dǎo)正患者體內(nèi)酸堿失衡應(yīng)采取高量輸液。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以每日不低于3000ml-3500ml輸液量，就診超過6h以內(nèi)常規(guī)輸液，超過6h應(yīng)輔以200-250ml5%濃度碳酸氫鈉，再根據(jù)患者輸液情況及時(shí)調(diào)整。為避免感染進(jìn)一步惡化，應(yīng)立即給患者使用大量抗生素，每日分兩次通過靜滴輸入青霉素800萬IU加甲硝唑250ml此外氨芐青霉素加慶大霉素和甲硝唑聯(lián)合用藥也能夠起到不錯(cuò)療效。選用何種抗生素應(yīng)按照腹穿液細(xì)菌培養(yǎng)所得結(jié)果選取。診療第二天通過注入中藥清解承氣湯幫助患者控制感染并促進(jìn)其恢復(fù)腸功能。此時(shí)應(yīng)密切觀察患者的各項(xiàng)體征，胃腸減壓應(yīng)在患者出現(xiàn)肛門排氣、腹膜炎癥狀減輕后停止，此時(shí)給患者服用甲氰咪胍等抗胃酸藥，等待潰瘍?nèi)纯伞Ｊ褂蒙鲜霪煼ㄖ委煿?1名患者痊愈，潰瘍癥狀復(fù)發(fā)15例，6名患者需行擇期胃大部分切除手術(shù)，總體效果較好。

3.2.2 穿孔單純縫合術(shù) 穿孔縫合術(shù)是胃十二指腸潰瘍穿孔的基本手術(shù)，通過對(duì)患者的腹腔清潔、避免持續(xù)污染，治療潰瘍并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，能夠根治潰瘍。與保守治療不同，穿孔修補(bǔ)術(shù)的本意是將患者的穿孔部分進(jìn)行手術(shù)縫合，但是潰瘍并未治愈，穿孔修復(fù)之后再通過藥物治療進(jìn)一步治療潰瘍。該手術(shù)雖復(fù)發(fā)率較高，但因手術(shù)較為簡(jiǎn)便迅速，患者痛苦小，加上縫合之后胃部污染減少，感染得到控制加上藥物的有效治療，多數(shù)潰瘍能夠痊愈。本組使用穿孔縫合術(shù)患者共27名，17人治愈，潰瘍復(fù)發(fā)率33%，計(jì)9人，一名患者因非手術(shù)原因（家庭糾紛墜地）死亡。所有病例的主要體征為：穿孔時(shí)間較長(zhǎng)，一般超過12h，患者體質(zhì)較差，腹部嚴(yán)重感染，中毒癥狀明顯，但潰瘍瘢痕并不大。

3.2.3 潰瘍切除縫合術(shù) 此縫合術(shù)一般針對(duì)單純穿孔縫合術(shù)難以解決問題的病例。患者穿孔時(shí)間較長(zhǎng)、腹腔嚴(yán)重污染，造成穿孔持續(xù)擴(kuò)大，瘢痕范圍很大。且一般患者年齡較大，對(duì)胃大部切除手術(shù)有恐懼感，所以采用對(duì)潰瘍部切除后縫合。本組40名共四十名患者，術(shù)后效果良好。

3.2.4 胃大部切除術(shù) 胃大部切除術(shù)是治療潰瘍穿孔的最徹底的手術(shù)，手術(shù)等級(jí)較高，且與其他幾種手術(shù)相比存在一定的風(fēng)險(xiǎn)并可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。但治療效果明顯，本組24名患者全部治愈，手術(shù)處理得當(dāng)，患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。