原發性血小板增多癥合并類風濕關節炎1例

【關鍵詞】 原發性血小板增多癥；類風濕關節炎

原發性血小板增多癥又名慢性巨核細胞白血病，本病為血液科一種少見疾病，而原發性血小板增多癥合并類風濕關節炎（RA）罕見，文獻未見報道。現將我院收治1例報告如下：

1 病例資料

患者女，76歲，因右側肢體運動不靈5小時于2010年1月4日收入我院神經內科。查體：血壓120/70mmHg，神清語利，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，四肢肌力肌張力正常，雙側巴彬斯基征陰性。1月4日頭CT平掃顱內未見異常密度影，頸部血管彩超見雙側頸動脈硬化，伴右側頸外動脈起始部斑塊形成；椎基底動脈供血不足。1月8日頭MRI掃描未見異常。血常規化驗：血小板計數1163×109/L，第二次化驗血小板計數1202×109/L。給予改善腦循環治療，病情平穩后為明確血小板增多的病因轉入血液科，骨髓穿刺涂片：①粒細胞系增生活躍占67%形態未見明顯異常；②紅細胞系增生活躍，占15.5%，以中、晚幼紅細胞為主，形態：有核紅細胞、成熟紅細胞未見異常；③淋巴細胞占17.5%，形態正常；④全片找到巨核細胞37個，血小板成片易見；⑤未見骨髓小粒，未見異常細胞。骨髓穿刺結果回報可除外急性粒細胞白血病、慢性粒細胞白血病及其他骨髓增生性疾病如骨髓纖維化，仍考慮為原發性血小板增多癥。開始如下治療方案：干擾素300u，3次/周，皮下注射；羥基脲1.0g，2次/日，口服；同時口服抗血小板聚集藥物拜阿司匹林，睡前0.1g；3月17日更改醫囑：羥基脲0.5g，1次/日，其余不變。6月8日停藥出院前化驗血小板計數：395×109/L。出院后不規律服用羥基脲，拜阿司匹林。8個月后，出現右膝關節疼痛、腫脹、晨僵；2周后又出現左膝關節疼痛、腫脹、晨僵。2011年3月2日收治于我院風濕免疫科，查體：雙膝關節周圍軟組織腫脹、壓痛陽性，浮髕征陰性。化驗：ESR90mm/h，血常規plt738×109/L，ASO73（0-156）IU/ml，RF0（0-10）IU/ml，CRP7.5（0-0.4）mg/dl，抗環瓜氨酸肽抗體陰性，ANCA陰性，MPO-ANCA及PR3-ANCA均陰性，抗ENA系列陰性，腫瘤標記物CEA2.8（0-3.4）ng/ml，結核抗體陰性，PPD試驗陰性。不能明確診斷，雙膝關節MRI檢查均可見彌漫性滑膜增生、滑膜血管翳形成，雙膝關節腔少量積液，右膝關節增生的滑膜和滑膜血管翳侵及軟骨下骨。初步診斷：類風濕關節炎（RA）。擬定如下治療方案：醋酸潑尼松每日15mg，來氟米特每次10mg，每日2次，硫酸羥氯喹每次0.1g，每日兩次；醋酸潑尼松每兩周減量2.5mg，12周后激素減停，其他藥物方案不變，3個月后門診隨診病人：雙膝關節疼痛、腫脹、晨僵癥狀消失，查體見雙膝關節周圍軟組織腫脹完全消失、關節壓痛陰性、無畸形及活動受限，化驗血常規plt692×109/L，ASO96（0-156）IU/ml，RF2（0-10）IU/ml，CRP0.1（0-0.4）mg/dl，ESR26mm/h。

2 討 論

2.1 臨床工作中未見過原發性血小板增多癥合并RA的病人，查閱文獻亦未見報道。該病人出現雙膝關節炎時首先考慮的診斷是否是感染性關節炎如關節結核，該病人無結核中毒癥狀，化驗結核抗體（陰性），PPD試驗（陰性），不支持關節結核的診斷。入院時血常規plt738×109/L，不排除血小板增多所致膝關節及其股骨遠端、脛骨近端骨梗死可能，但雙膝MRI不符合骨梗死特征[1]。

2.2 RA早期改變在MRI下可見急性滑膜炎造成的關節腔積液，滑膜增厚、滑膜血管翳形成[2]，本病例雙膝關節MRI檢查完全符合上述特征，按RA系統治療3個月后，隨診化驗指標均達到臨床完全緩解，反證RA診斷成立。通過本病例的診斷及治療經過，筆者有如下思考：RA做為彌漫性結締組織病，具有多種自身抗體，如RF、AKA、APF、RA33、抗環瓜氨酸肽抗體。本病例為少關節炎，自身抗體陰性，給早期診斷帶來極大困難，按1987年美國風濕病學會RA分類標準[3]、還有ACR/EULAR2009年RA分類標準和評分系統[4]均不能明確本病例為RA的診斷。此種情況關節MRI檢查的臨床價值是其他檢查無可替代的。該患在除外結核、血管炎、腫瘤、骨梗死及其他彌漫性結締組織病的條件下，結合雙膝關節特征MRI改變，做出RA診斷，經過3個月的治療過程，進一步印證診斷的正確性，從這個方面，說明了RA疾病的異質性。

2.3 RA診斷成立后，傾向于一元化解釋病情，病人是否為RA所致繼發性血小板增多？①筆者從事風濕病工作10余年來所見RA病人血小板增多都在300-600×109/L之間，本病例在確診RA15個月之前血小板最高達1000×109/L以上。②血小板增多與RA的病情活動性相關，PLT計數、Hb可作為評價RA病情活動和療效的指標[5]，系統治療RA，待病情穩定后血小板都可降至正常水平，而本病例RA在臨床癥狀完全緩解，化驗CRP及ESR均恢復正常的情況下，病人plt仍然高出正常值的二倍還多。③病人在第一次住院時按照原發性血小板增多癥系統治療3個半月后，plt最低降至395×109/L。以上三點說明RA繼發血小板增多癥診斷不成立，二者各為獨立的疾病。

3 總 結

病人同時患有原發性血小板增多癥和RA兩個獨立疾病。原發性血小板增多癥的血小板升高多數超過1000×109/L，而RA的血小板升高多數在600×109/L以下；RA的血小板增多經系統治療RA數月后，血小板可恢復正常RA病人在疾病早期（單關節炎和寡關節炎）且早期抗體陰性的條件下，病變關節的MRI檢查對早期診斷具有非常重要的價值。

參考文獻

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[4] 張卓莉.類風濕關節炎診斷中的又一里程碑美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟類風濕關節炎分類標準正式發表.中華風濕病雜志，2010，10：717.

[5] 謝永欣，蘇文芳，鄭振光.貧血、血小板升高在評定類風濕關節炎病情中的作用.華北煤炭醫學院學報，2007，01：48.