小劑量紫杉醇同步化療聯(lián)合調(diào)強放療治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌護理干預(yù)

【摘要】 目的 觀察小劑量紫杉醇化療聯(lián)合調(diào)強放療治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌的護理。方法 67例局部復(fù)發(fā)的鼻咽癌接受了調(diào)強放療，同時配合紫杉醇化療。放療中位劑量：42d共70.3Gy/30次。紫杉醇30mg·m。同步化療，于放療期間每周1次，共6次。結(jié)果 近期療效：CR占62.22%（28/45），PR占24.44%（11/45），NC占13.33%（6/45）。治療后1年生存率為84.4%，2年生存率為66.7%，除部分患者有體重下降和輕度口腔黏膜反應(yīng)外。所有患者均能耐受這一治療，使用紫杉醇無一位患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論 該治療近期療效理想，是治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 調(diào)強放療；紫杉醇；化療；鼻咽癌；護理

鼻咽癌經(jīng)根治性放療后約20%-30%局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)鼻咽癌的血供差，化療藥物及增敏劑在腫瘤周圍難以達到有效的藥物濃度，療效差[1]。紫杉醇是一種新型的微管穩(wěn)定劑，作用機制是能加快微管蛋白聚合成微管的速度并延緩微管的解聚作用，形成穩(wěn)定的非功能性的微管束，從而破壞有絲分裂和細胞增殖。而我院開展的調(diào)強放療（IMRT）是目前國際上最先進的治療手段，它有效的殺滅腫瘤細胞，還能夠最大限度的保護正常組織，進而提高腫瘤局部控制率和改善患者生存質(zhì)量，并有可能使生存率得到相應(yīng)的提高[2]。本人現(xiàn)將鼻咽癌患者的護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科于2012年1月至2012年7月住院患者共67例。男性41例，女性26例；年齡16-82歲，平均年齡49歲。均通過MRI及病理活檢證實：鼻咽癌。

1.2 治療方案及操作：紫杉醇70mg/m2，靜脈滴注，使用紫杉醇前2h及30分鐘前均用0.9%NS+地塞米松10mg分次靜推，使用紫杉醇前20分鐘用0.9%NS+甲磺酸托烷司瓊6mg靜推，使用前10分鐘肌肉注射苯海拉明40mg。每3-4周重復(fù)以預(yù)防變態(tài)反應(yīng)。靜滴紫杉醇時每15分鐘測量脈搏、呼吸、血壓1次，3次平穩(wěn)后改30分鐘測1次始，直至該藥結(jié)束后，期間密切觀察患者變化，化療有效者至少應(yīng)經(jīng)4-6個療程，直至疾病進展。選用鎖骨下靜脈PICC置管及健側(cè)肢體前臂淺靜脈留置針，保證化療順利結(jié)束，防止藥液外滲，使用紫杉醇專用輸液器，配藥時用玻璃瓶裝溶液，不應(yīng)接觸聚氯乙烯塑料器械。因紫杉醇的某些成分，如聚、氯、基代蓖麻油會引起增塑劑二基乙膚酸化物從聚氯乙烯滴注袋中漏出，而聚氯乙烯有肝毒性，輸液裝置需使用特聚乙烯并配有0.22μm過濾裝置的輸液器。

2 護 理

2.1 化療期間護理

2.1.1 化療前疏導(dǎo) 向患者及家屬解釋化療的目的、治療意義、藥物不良反應(yīng)及防治措施。消除患者緊張恐懼心理，讓患者對化療有充分的思想準備，積極配合治療。

2.1.2 化療前準備 患者入院后完善抽血、尿常規(guī)及心電圖、胸片、核磁共振、骨ECT、增強CT、B超等相關(guān)檢查；測定身高、體質(zhì)量，計算體表面積。

2.1.3 化療期不良反應(yīng)的護理 注意監(jiān)測血象有無骨髓抑制、變態(tài)反應(yīng)、心臟毒性及胃腸道反應(yīng)等。備好心電監(jiān)護儀、抗過敏藥物等急救物品。

2.1.4 結(jié)果 使用紫杉醇期間無1例出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.2 放療期間護理

2.2.1 放療前準備 向患者及家屬解釋放療的目的及其作用和副反應(yīng)，使其積極配合治療。盡量營造合適的休養(yǎng)環(huán)境，根據(jù)季節(jié)變化調(diào)節(jié)病區(qū)溫度、濕度，保持病區(qū)的安靜、舒適、整潔。

2.2.2 心理護理 患者被確診癌癥后心理非常恐慌，都認為不久將離開人世。因此，我們應(yīng)耐心傾聽患者的訴說，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，并幫助了解相關(guān)疾病的知識，通過放療是可以治愈的。根據(jù)患者的生活條件、性格、文化背景等特點，進行心理疏導(dǎo)，大大增加其配合治療及治愈的信心。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，通過對鼻咽癌患者進行心理護理后，不僅能緩解不良情緒，還能增強對抗癌治療的耐受性，減輕治療的毒副反應(yīng)，有利于疾病的治療。

2.3 放療過程中的觀察和護理

2.3.1 皮膚護理 鼻咽癌放療劑量較大，多為根治性放療，皮膚在放療10-15次后很容易出現(xiàn)放射性皮炎，告知患者盡量減少對放療部位皮膚的摩擦，穿寬松、柔軟、寬大、吸汗性強的棉質(zhì)內(nèi)衣；保持照射野皮膚清潔干燥，嚴禁抓撓，禁止使用肥皂等刺激性強的清洗液清洗放療部位皮膚，避免陽光暴曬照；堅持每次放療前后使用皮膚保護劑涂抹照射野區(qū)域，使放射性皮炎的發(fā)生率降低；如有色素沉著、皮膚紅斑、脫屑等干性皮膚反應(yīng)時注意千萬不要撕剝皮屑，應(yīng)讓其自行脫落，保持皮膚完好；如出現(xiàn)水泡、皮膚破潰等濕性皮膚反應(yīng)應(yīng)時用慶大霉素8萬U+0.9%生理鹽水100ml清洗患處皮膚，動作輕柔，待干后用康復(fù)新或金英肽噴霧劑噴患處皮膚，盡量保持照射野清潔、干燥。隨著放療劑量的增加應(yīng)反復(fù)向患者及家屬強調(diào)保護放療照射野皮膚的重要性，對照射野皮膚的保護堅持至放療結(jié)束后一月。

2.3.2 口腔黏膜反應(yīng)的護理 因為高劑量射線的照射容易出現(xiàn)咽痛、咽干、齲齒、潰瘍、感染等問題，因此預(yù)防尤為重要。在放療前應(yīng)拔除齲齒，指導(dǎo)患者早晚用軟毛牙刷刷牙，每次進食后用淡鹽水漱口，注意口腔衛(wèi)生；多喝水，維持口腔濕潤，平時每天也可予羅漢果、菊花等清熱解毒的涼茶沖泡代飲；如出現(xiàn)咽痛應(yīng)予西帕依固齦液或用0.9生理鹽水500ml+慶大霉素24萬U+利多卡因25ml+維生素B1210支混勻含漱，每天4-6次，5分鐘后吐出，如炎性反應(yīng)進一步加重時應(yīng)靜脈輸入抗生素。

2.3.3 鼻咽黏膜反應(yīng)的護理 因受到射線的照射患者鼻腔黏膜易出現(xiàn)鼻腔干燥、鼻塞、鼻腔出血等癥狀，交代患者勿用力擤鼻、挖鼻，每天用冷開水行鼻腔沖洗3-5次，保持鼻腔清潔和濕潤。若鼻腔干燥，可滴茶籽油，鼻腔堵塞，可予0.1%麻黃堿滴鼻，減輕口、鼻腔干燥的癥狀。

2.3.4 飲食護理 隨著放療次數(shù)的增加，患者逐漸出現(xiàn)進食疼痛、吞咽困難、味覺改變等副反應(yīng)，造成營養(yǎng)攝入不足，嚴重者引起營養(yǎng)負氮平衡，使治療中斷。因此，應(yīng)告知患者營養(yǎng)攝入是順利完成治療的關(guān)鍵。指導(dǎo)患者進食清淡、高蛋白、高維生素、高熱量（糖尿病除外）易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌酸辣煙酒生、冷、硬、等刺激性食物，多進食新鮮水果、蔬菜，適量進食木耳、香菇、海帶等具有抗腫瘤作用的食物，且細嚼慢咽，以減少對口腔黏膜的刺激。

2.3.5 血象的觀察 因放療可引起骨髓抑制，白細胞減少。告知患者注意個人衛(wèi)生，盡量不去人口密集的場所，保持室內(nèi)空氣新鮮流通，根據(jù)氣候變化預(yù)防感冒；定時監(jiān)測血象，根據(jù)結(jié)果必要時用升白細胞的藥物，防止感染的發(fā)生，使放療順利結(jié)束，同時采取保護性隔離。

2.3.6 功能鍛煉開水瓶軟木塞1個發(fā)給患者 ①張口：口腔迅速張開、閉合，再張開、閉合，反復(fù)進行，幅度以能忍受為限，或咀嚼口香糖。②叩齒：上下牙齒輕輕叩打或咬牙，每天5-8次，每次5min。③鼓腮：閉住口唇向外吹氣，讓腮部鼓起來，將雙手大拇指放在鼓起來的腮部，輕輕按摩頰部和顳頜關(guān)節(jié)，順時針做1個8拍，張口換氣，然后逆時針做一個8拍，如此反復(fù)，每日8個8拍，每天2次。

2.3.7 放療結(jié)束后的護理 放療結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)對照射野皮膚、口腔黏膜保護1個月以上，1月后復(fù)查鼻咽部MRI，以對照治療前情況評價治療效果。治療后兩年內(nèi)3個月復(fù)查一次血常規(guī)、血生化、鼻咽及頸部MRI、胸部CT，2年后每半年復(fù)查一次，半年進行以上檢查一次并檢查有無遠處轉(zhuǎn)移，記錄有無張口困難、肌肉纖維化等放療的遲發(fā)型反應(yīng)。調(diào)強放療是21世紀放射治療發(fā)展的必然趨勢[3]。為了更好地了解和掌握這項技術(shù)，我們應(yīng)不斷地去學(xué)習(xí)，更好的為患者實施整體護理措施，保證治療的連續(xù)性，減少放療并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的生命，提高生活質(zhì)量。

3 體 會

調(diào)強放射治療聯(lián)合紫杉醇化療可以減輕腫瘤負荷，延長再程放療間隔時間，控制遠處轉(zhuǎn)移，且化療劑量強度及密度也影響化療的療效。總之，IMRT作為一種先進的放療技術(shù)，憑借其精確的定位、擺位、良好的劑量分布，對復(fù)發(fā)鼻咽癌的再程放療有著明顯的優(yōu)勢。IMRT聯(lián)合紫杉醇可提高復(fù)發(fā)鼻咽癌的局部控制率，延長患者生存時間，是治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌的一種可行、有效并值得廣泛推廣的方法。

參考文獻

[1] 劉學(xué)奎，曾宗淵，洪明晃，等.鼻咽癌放療后口干燥癥的臨床分析[J].癌癥，2004，23（5）：593- 596.

[2] 李莉.鼻咽癌調(diào)強放療患者的護理體會[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，1（11）：125.

[3] 雷新，楊曉霞，王東，等.鼻咽癌調(diào)強放療和常規(guī)放療早期反應(yīng)的對照觀察[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30（11）：965-966.