臨床路徑對持續性植物狀態患者護理干預的效果觀察

【摘要】 目的 探討各種原因所致腦損傷后持續性植物狀態（PVS）常見并發癥的有效預防及利用臨床路徑的方法實施系統的護理措施。觀察18例PVS患者發生并發癥的原因，采取有效的干預和護理措施。結果 18例PVS患者并發癥得到有效控制。結論 對并發癥采取有效的護理干預措施可促進PVS患者的康復，降低死亡率。

【關鍵詞】 臨床路徑；持續性植物狀態；并發癥；預防；護理

定義：持續性植物狀態臨床上簡稱植物人（Persistent Vegetative state PVS），在神經外科并不罕見，是各種顱腦損傷后所表現出的特殊意識狀態。預后效果不佳，死亡率高，多因并發癥而死。近幾年，我科制定了新的臨床護理路徑，用新的臨床護理路徑對PVS患者進行系統的、有效的護理。現就以臨床路徑為切入點對PVS患者并發癥的預防和護理進行探討。

1 臨床資料

2008年-2012年我科收治了各種原因所致的PVS患者18例，其中男11例，女7例，年齡在50-83歲之間，重度顱腦損傷1例，高血壓腦出血10例，惡性腫瘤7例。1例高血壓腦出血致PVS患者8年后死亡，惡性腫瘤患者7例植物狀態持續6個月至3年，后死于病情惡化。1例高血壓腦出血植物狀態持續6個月后蘇醒，余幾例患者住院期間經系統的護理病情穩定，出院后部分患者短期內死亡。本組病例與體征均符合1996年中華醫學會制定的植物狀態診斷標準：①認識功能喪失，無意識活動、不能執行命令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠—覺醒周期；④不能理解和表達語言；⑤能自動睜眼或刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟蹤運動；⑦丘腦下部及腦干功能基本保持。

2 有效防止并發癥的護理措施

2.1 肺部感染 PVS患者吞咽反射障礙或消失，導致口、鼻腔及咽部的分泌物誤吸入氣道，造成肺部感染；在進行氣管切開及吸痰等操作時，致使呼吸道防御能力低下，而引起肺部感染；治療器械污染，如：霧化器、吸痰裝置的污染等。PVS患者致死的主要原因是肺部感染和泌尿系感染。所以，有效預防肺部感染的護理措施相當重要。具體措施：保持病房適宜的溫濕度；控制感染的基礎是口腔護理，認真細致地做好口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，減輕口腔異味，有效提高口腔抗菌能力；每2小時翻身一次并給予叩背，經常更換體位，能有效防止壓瘡的形成，且有利于呼吸道分泌物的排除，提高攜氧能力。方法：叩背時五指并攏，掌指關節屈曲呈120°，指腹及大小魚肌著落，腕關節用力，由上而下，由外至內，有節律地叩拍背部。操作時面對病人，便于觀察病人的面色、呼吸狀況；霧化吸入和和濕化氣道：a-糜蛋白酶4000ū+慶大霉素16萬u+氫化可的松20mg+生理鹽水100ml霧化吸入，氣管切開患者定時濕化氣道，可直接滴入氣道內，稀釋痰液，促進痰液的排出以減輕肺部感染。根據痰液粘稠度來評估需要濕化的程度，及時清理呼吸道分泌物，徹底吸痰，每次吸痰不超過15秒，要求1次1根吸痰管，由內向外旋轉上提，不可上下提插抽吸，以免損傷氣道黏膜。氣管切開者，定時清洗消毒內套管，每日氣切傷口給予換藥，嚴格執行無菌操作，防止醫源性感染；注意用物和器械的消毒和滅菌，固定病人的吸痰用物，定期消毒滅菌，嚴格終末消毒。

2.2 泌尿系感染 PVS感染者長期臥床，大小便失禁，會陰部衛生狀況不佳或因導尿刺激尿道及膀胱，造成細菌入侵和尿道損傷而并發感染；膀胱沖洗也可引起逆行感染。預防措施：保持會陰部和尿道口的清潔，每日溫水清洗2次，女病人必要時可用1：5000的高錳酸鉀沖洗會陰部。導尿的病人每日除溫水清洗會陰部外，還要用碘伏棉球消毒2次，保持導尿管引流通暢，平臥時，引流管不可高于病人恥骨聯合；側臥時，引流管從病人兩腿之間通過，俯臥時用要將患者上身抬高。夾閉尿管并定時開放導尿管，以預防泌尿系感染和鍛煉膀胱功能，定時更換導尿管，每周一次，嚴格執行無菌操作。尿失禁的男病人也可用一次性外用接尿器，陰莖套要保持清潔，并固定更換。定時按壓膀胱，排盡余尿。多給患者喂水，每日不少于2000ml。

3 保證足夠的營養需要

要不斷給PVS患者加強營養，提高機體抵抗力，所給食物應注意脂肪含量不宜過高，可多給易于消化吸收的蛋白質，糖類及粗纖維等食物。鼻飼者每次鼻飼量不宜超過300ml，以200ml為宜，每4小時1次。指導家屬合理搭配膳食，把所需食物攪拌成糜，由灌食器注入胃管，餐與餐之間可喂水和果汁。喂時要注意食物的溫度，檢查胃管是否在位，喂食前后要用溫開水沖洗胃管，要抬高床頭。嚴重營養不良者可給予靜脈營養。

4 壓瘡的護理

PVS患者長期臥床且不能更換體位，易引起壓瘡。定時翻身是預防壓瘡的必要措施，每2小時翻身1次并按摩骨隆突處，保持床單位的清潔、干燥、平整，建立翻身卡、交接班要嚴格檢查皮膚情況。操作者要修剪指甲防止劃傷患者。已經發生壓瘡者要定時給創面換藥，保持創面干燥，換藥時注意無菌操作。

5 保持排便通暢

PVS患者長期臥床，多數病人存在大便秘結現象，定期給予開塞露肛納或手指清除糞便，以重新建立排便狀態。

6 預防深靜脈血栓靜脈炎

PVS病人長期輸注刺激性藥液造成靜脈內膜損傷；同時長期臥床靜脈血栓血流相對滯緩而易導致深靜脈血栓靜脈炎的發生，應觀察受累肢體皮膚有無青紫及腫脹和淺靜脈曲張，同時也要注意血栓脫落而引起的并發癥。可用抗靜脈血栓治療儀輔助治療和預防。

7 功能鍛煉

指導家屬正確的功能鍛煉方法。由于患者長期臥床，不能自主活動，易發生肌腱、韌帶退化和肌肉萎縮；關節失去活動功能，因而要使患者保持肢體的功能位置。可每日2次，每次30分鐘做肢體的被動運動，從小關節開始到大關節做屈、伸、內旋、外旋等活動，循序漸進、力度適中，并輔以按摩以緩解肌緊張，促進全身血液循環，防止關節和肌肉功能退化并促進其功能恢復，還可以預防靜脈血栓的形成，再結合針灸、理療輔助治療。

8 注意家庭

參與刺激康復鼓勵患者家屬戰勝疾病的信心，通過PVS患者的護理說服改變以往對PVS病人難以恢復的觀念，增強對意識恢復的信心。同時配合早期聽力訓練，每日與病人交談，讓其聽收音機、錄音機，選擇患者平時喜歡的曲目，每日2次，每次30分鐘，促使患者早日康復。