多發骨關節損傷的救治和護理

【摘要】 多發骨關節損傷在骨外科臨床中較為常見，由于各處傷因不同，預后各異，在救治上不僅要熟識骨科及相關專業知識，還要將各科知識融會貫通，靈活應用，以達到搶救生命，保存肢體，恢復功能的目的。

【關鍵詞】 多發骨關節損傷；綜合救治；護理

多發骨關節損傷，在骨科臨床上較為常見，治療上存在著十分棘手，相互矛盾，病程遷延，恢復緩慢，遺留不同程度功能障礙或是致死或致殘的主要口原因之一。只有早期重視，遵循規律處理，才能獲得滿意效果。筆者總結了2005年11月-2008年1月，對收入我科63例多發骨關節損傷患者的救治體會，現報告如下：

1 臨床資料

63例均為我科2005年11月-2008年1月收人住院的病人，年齡最小18歲，最大80歲，平均年齡（32.22±12.12）歲，男女比例4：1。

2 救治護理體會

從骨科臨床角度可將人體分為24個部位，頭面、胸部、骨盆、脊柱各為1個部位、肩、肱骨干、肘、尺橈骨干、腕手部、髖、股骨干、膝、腔腓骨及踝足部雙側分別各為1個部位，凡具備上述2個或2個以上部位的骨折或脫位者，稱為多發骨關節損傷，因多發骨關節損傷，各處傷因不同，預后各異，但休克的發生率，開放骨折率，合并損傷，脂肪栓塞發生率均比單處骨關節傷者顯著提高[1]，救治護理重點應圍繞，搶救生命，保存肢體，恢復功能來進行。

2.1 綜合分析，解決主要矛盾所有多發骨關節損傷患者，不論是閉合性還是開放性骨關節損傷，就診時，大多已有大量失血，部分病人仍存在活動性出血，加上緊張、恐懼、疼痛，部分病人已處于休克狀態，即使尚有一部分患者，就診時間短暫，入院時尚未出現休克，但其內部繼續出血，仍有發生休克可能。因此，首先集中力量搶救休克。

2.1.1 迅速將患者安置于ICU病房，立即輸氧，保持呼吸道通暢，因維持呼吸功能是預防和治療休克的基本條件，也是糾正低氧血癥，治療呼吸功能障礙，防治脂肪栓塞的最基本治療措施，一般采用鼻導管和面罩給氧，氧濃度以40%為宜，如果缺氧明顯，有并發呼吸窘迫綜合征可能，改面罩加壓給氧和呼吸機持續正壓呼吸，同時，動態監測動脈血壓，聽診肺部情況，注意避免張力性氣胸的發生。

2.1.2 在輸氧同時，迅速測量Bp、P、R，觀察神志，瞳孔、皮膚黏膜色澤及末梢血運情況，采用日本本保國曾提出的休克指數法[脈率/收縮壓（mmHg）]或廣州軍區總院總結出的血壓脈率差法[收縮壓（mmHg）-脈率數（次/min）]粗略評估失血量，根據失血量指導臨床輸液。休克指數正常為0.5左右，如指數=1表示血容量喪失20%-30%，如指數>1-2表示血容量喪失30%-50%；而血壓脈率差正常值為30-50之間，如為正數或>1為正常，若等于0，則為休克臨界點，若為負數或<1即為休克。成人輕度失血量相當于血容量的10%-15%，此時，休克指數可能達到0.8-1之間，血壓脈率差處于1-0之間，這時只要開通一條靜脈通道，輸入含鈉晶體液1000-2000ml左右即可。為保證快速糾正休克，中度失血者剛開始30min內即輸入液體1000-1500nl，重度失血者應輸入2000-3000ml，隨后再酌情減量減速；為了保證機體對液體、氣血的需要，盡快恢復有效循環血量。同時及早抗炎抗破，預防傷口感染。

2.2 正確處理開放傷口，合理應用抗生素傷口活躍出血，是加重休克的重要因素，對開放傷口，迅速局部加壓包扎，包扎時，動作輕柔，以免加重血管、神經損傷并將脂肪小滴擠入血管引起脂肪栓塞，必要時使用止血帶，上肢止血帶放在上臂中上1/3處，下肢放在大腿根部近腹股溝部，同時及早抗炎抗破，預防傷口感染。

2.3 重視止痛 對于疼痛嚴重者，予以傷肢固定，藥物止痛，緩解疼痛，不僅有利于減輕患者恐懼心理，也有利于休克的治療。

2.4 體位 根據損傷部位采取不同體位，是護理工作另一個重點，對有合并胸背傷，合并骨盆骨折、脊髓損傷者取平臥位；合并頸椎損傷者取去枕平臥，放置氣墊床時，盡量將頭頸部空出，保持頭后伸頸部水平位，頸兩側放沙袋固定；伴有心功能不全者，可將下肢、頭部、軀干各抬高200-300處，利于靜脈回流改善呼吸功能，下肢骨折抬髙下肢，上肢骨折懸吊上肢，減輕水腫和骨折端應力，使用支具固定時松緊應適宜，搬動和翻身時，注意符合人體力學原理，保證安全和舒適[2]。

2.5 保暖 創傷，大量輸液輸血，創傷后暴露均可導致體溫下降，低體溫可引起心律失常、寒戰、減弱肌松藥作用，病人入院即刻剪去潮濕衣褲，進行保溫處理。

2.6 術前準備 內臟損傷、大血管損傷、開放骨折、關節傷、骨盆骨折等需24h內手術治療[3]，因上述損傷不早期及時處理，將失去處理時機，影響功能恢復，但大多數傷員是在意外下發生的，病人入院時處于飽胃狀態，加上強烈的應激反應，使胃的張力和蠕動明顯減弱，胃的排空時間大大延長，采取清醒氣管內插管麻醉，防止胃內容物返流外，還可術前置胃腸減壓管，降低胃內壓，同時靜脈用H2受體阻滯劑，抑制胃酸分泌，減少誤吸所致的危害。

2.7 術后管理 手術后，病情可趨于穩定，亦可仍危重，術后仍需嚴密觀察，積極搶救，維護循環呼吸功能穩定，合理輸液和應用強心、利尿、糾酸、血管活性藥、鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，盡早恢復腸道營養，提高機體能量，促進腸黏膜屏障功能恢復，減少腸源性感染可能。

2.8 康復訓練 多發骨關節損傷患者，全身情況差，多處損傷疼痛，多處骨折，廣泛軟組織損傷黏連，給早期康復鍛煉帶來困難，我們要利用病床建立必要的鍛煉設施，協助病人活動肢體。早期：以有限被動活動為主；中期：主動被動活動同步進行；后期：主動鍛煉與主動控制下的被動活動相結合，促進肢體功能完全恢復。

參考文獻

[1] 王起印.多發骨關節損傷.現代骨科學.河南：科學技術出版社，1998：214.

[2] 梁力建.外科學（第六版）.人民衛生出版社，2010年6月第6版.

[3] 曹偉新.外科護理學（第三版）.人民衛生出版社，2002年11月第3版.