急性放射性口腔黏膜炎的管理

急性放射性口腔黏膜炎是頭頸部腫瘤放射治療過程中常見的并發癥之一，90%～97%的患者出現不同程度的黏膜炎；而接受同步放化療者，幾乎每例患者均出現黏膜炎。一般當靶區照射劑量達20～30Gy時，患者開始出現相關癥狀，輕者疼痛，影響吞咽、進食及語言等，嚴重可因損傷嚴重被迫暫停或終止治療。因而對其預防及治療已日益受到重視。作者回顧了近年來國內外的相關文獻，現報告如下。

放射性口腔黏膜炎的發生機制及相關因素

急性放射性口腔黏膜炎的發生機制：①黏膜直接損傷：放射線對基底細胞的損傷，使黏膜細胞的分裂補償機制受到影響，黏膜的厚度降低，脆性增加，進食等微小機械性的刺激讓黏膜受損率增大。②口腔屏障功能的破壞：放療損傷唾液腺，使唾液流量及質量均大大的降低，口腔自潔及免疫功能受限，導致口腔衛生不良，酸度增加，PH下降、原有微生物環境失調，引起口腔黏膜發炎、破潰。同時放療可引起口咽部的無菌性放射性口咽炎，使滲出增多，成為局部良好的細菌培養劑，從而引起口咽部感染明顯增加。③氧自由基濃度升高：放射性口腔炎的發生與放射治療過程中內源性氧自由基濃度升高，以及清除氧自由基的超氧化物歧化酶（SOD）活性下降有關^[1]。電離輻射作用下生物體內產生的氧自由基及其活性衍生物對核酸、蛋白質和生物膜等重要生物大分子的損傷已被證明是輻射損傷的重要原因，而照射后內源性自由基產生的增加及清除自由基SOD活性的減弱，進一步造成嚴重損傷。

發生放射性口腔黏膜炎的相關因素：①照射劑量：包括單次照射劑量、總劑量，放射性口腔黏膜炎的發生率與照射劑量呈正相關，累積劑量越大發病率越高^[2]。②放療技術：包括分割方法、射線種類以及對放射副反應的處理，超分割放射治療技術較常規分割法腫瘤療效增強，但當分次劑量超過115Gy時急性黏膜反應明顯加重^[3]。③全身免疫功能下降：頭頸部放療聯合化療者，其口腔黏膜反應程度明顯高于單純放療的患者^[4]。化療藥物的不良反應；化療藥物對增生活躍的黏膜細胞的損傷、使唾液的PH值發生改變，射野內的口腔黏膜吸收的射線劑量要比其他的器官或組織大。放、化療使造血系統免疫功能受到抑制，機體抵抗力下降。此外，患者治療時間長，社會心理壓力大，精神緊張、失眠、食欲不佳、營養失調，導致機體抵抗力進一步降低，組織修復能力差。④口腔衛生：口腔衛生差者，口腔黏膜損傷后易發生口腔感染。

放射性口腔黏膜炎的臨床表現及分級

臨床表現：輕者口腔黏膜出現充血水腫，患者表現為口干咽痛、吞咽不適等癥狀；重者口腔黏膜出現白膜反應，甚至出現潰瘍和滲血，患者表現為煩躁不安、口咽疼痛、聲音嘶啞和吞咽困難等癥狀，部分患者則合并有程度不同的低熱和呼吸困難，少數患者則因吞咽疼痛而不能進食，最終導致營養不良，身體抵抗力下降。

目前常用的分級方法有兩種：①WHO推薦的4級評價法^[5]：Ⅰ度：口腔黏膜出現紅斑、疼痛；Ⅱ度：口腔黏膜出現紅腫、潰瘍，但患者能進食；Ⅲ度：口腔黏膜出現潰瘍，患者能進流質飲食；Ⅳ度：口腔黏膜出現潰瘍，患者不能進食。②北美放射腫瘤治療協作組（RTOG）急性放射損傷分級標準^[6]：0級：無紅腫、疼痛，無吞咽困難；1級：黏膜充血、紅腫、疼痛，輕度吞咽困難，能進固體食物；2級：斑點狀黏膜炎，中度疼痛，中度吞咽困難，能進軟食或流食；3級：片狀黏膜炎占照射區50%以下，有明顯疼痛；4級：片狀黏膜炎占照射區50%以上。

放射性口腔黏膜炎的干預

放療前的干預：①積極治療齲齒及其他牙齒疾病，若拔牙，應等傷口愈合后方可開始放療。②心理護理：耐心向患者講解放療相關知識，告知可能發生的反應、處理方法及注意事項。減輕患者的心理壓力，積極配合治療。③健康教育：宣教口腔衛生的重要性，教會患者如何保持口腔的清潔衛生，并為患者制訂日常的口腔護理常規。同時對患者家屬進行同期健康教育，使其掌握有關放療知識、營養學知識、放療反應應對方法等。

放療期間的干預：⑴飲食指導：指導患者進食清淡、易消化、高熱量、富含蛋白質及維生素豐富的食物，多食蔬菜、水果。勿食油炸、堅硬、過熱、辛辣等刺激性食物，戒煙酒。如放射性口腔黏膜炎達Ⅲ級，則進流質飲食，多飲水，2000ml/日以上，保持口腔清潔濕潤。⑵口腔功能鍛煉指導：教會患者經常做張口叩齒運動，使口腔黏膜皺襞處充分進行氣體交換，破壞厭氧菌生存環境，防止口腔繼發感染。為預防張口困難、頸部活動受限，應做張口練習，如口含小塑料瓶和光滑的小圓木等，做頸部前、后、左、右旋轉運動。有規律的漱口。飯后及睡前用軟毛牙刷清潔牙齒及牙齦。假牙每天拿下來清洗，睡覺時取出。⑶放射性口腔炎的處理：①早期使用口腔黏膜保護劑：超氧化物歧化酶（SOD）：SOD作為氧自由基的清除劑，在放療中補充外源性的SOD，使體內或局部SOD濃度增加，可減輕放射性損傷^[7]。復方茶多酚含漱液：能減少體內氧化自由基增多，增強微血管彈性、韌性，防止出血，改善血液循環，減輕疼痛^[8]。益口含漱液（甘草甜素、茶多酚、維生素E、三氯新、甘油）：能清除自由基、維護口腔黏膜的完整性、預防口腔感染，減輕疼痛^[9]。口服參麥飲（雙花10g，沙參9g，生地9g，麥冬9g，胖大海6g，甘草6g）：預防性治療急性放射性口腔黏膜炎^[10]。②低溫療法：放療前將冰袋置于照射野皮膚30分鐘，然后立即放療。冰敷使頰黏膜溫度下降，使口腔黏膜血管收縮，黏膜組織氧含量降低，對放射反應減弱，從而保護或減輕了放射對口腔黏膜的損傷^[11]。③疼痛的控制：甘露醇合劑（20%甘露醇注射液250ml，維生素B12注射液40mg，2%利多卡因注射液20ml，慶大霉素注射液32萬U，地塞米松注射液20mg均勻混合）漱口：可消腫、止痛、抗感染^[12]。④調整放療技術：利用三維適形放療和調強放療技術，以盡可能保護正常組織，減少黏膜損傷。

放療結束后的干預：①飲食宣教：由于唾液腺受到放射性損傷，口腔黏膜干燥，指導患者進軟食、減慢進食速度、多食水分含量高的水果、蔬菜如：梨子、荸薺等。②功能鍛煉：放療后1年內繼續張口練習，進行上下牙齒的相互咬合撞擊，練習舌前伸、后縮、卷動等動作，每天數次，并配合頸部肌肉的鍛煉，動作速度宜慢，幅度不宜過大，從而有效地預防肌肉萎縮、關節僵硬，提高面頸部肌肉的能力，預防治療性張口困難。③口腔環境：保持口腔清潔衛生，經常濕潤口腔，每天飲水2500ml左右。告知患者放療后3年內避免拔牙等口腔內有創性操作。

目前，放射性口腔黏膜炎是一種難免性放療損傷，及時干預能延緩其發生時間，降低反應程度，減輕患者痛苦，提高患者生活質量。

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