基層醫(yī)院抗生素不合理使用現(xiàn)狀及對(duì)策

抗生素在臨床上是應(yīng)用最廣和最重要的抗感染藥物，也是濫用最嚴(yán)重的一類藥物，現(xiàn)就抗生素使用不合理引起的不良后果，當(dāng)前抗生素不合理使用現(xiàn)狀及對(duì)策談一些看法，供同行參考。

抗生素使用不合理引起的不良后果

對(duì)細(xì)菌的影響：促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和耐藥基因轉(zhuǎn)移，并轉(zhuǎn)化為院內(nèi)感染的感染源，甚至造成感染的暴發(fā)流行。

對(duì)人體的影響：殺傷正常菌群，以致引發(fā)藥源性疾病，特別在機(jī)體免疫力下降的情況下，繼發(fā)性感染易于發(fā)生。另一方面，由于用藥不當(dāng)，感染不僅未能被及時(shí)控制，反而加重，可引起感染中毒休克死亡。

對(duì)群體的影響：人群帶菌就有擴(kuò)散可能，容易發(fā)生交叉感染。同時(shí)可促使醫(yī)院耐藥菌株的形成，并播散到醫(yī)院外人群流行。

抗生素臨床應(yīng)用目前存在的問(wèn)題

習(xí)慣或盲目使用固定的治療方案：患者入院往往致病菌不明確，而采用固定治療方案。這些方案對(duì)一般常見(jiàn)敏感菌感染都有肯定療效。但病情往往比較復(fù)雜，重癥感染大多是耐藥菌引起的，也很可能是混合感染，若醫(yī)院對(duì)細(xì)菌的耐藥性變遷不熟悉，盲目采用這些固定治療方案，就很難控制感染，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

抗生素品種選擇問(wèn)題：臨床醫(yī)生和患者都有一種傾向，認(rèn)為新品種總比老品種好，其實(shí)具體情況要具體分析，如頭胞菌素發(fā)展過(guò)程中有第1、第2、第3、第4代之分。第3代較第1代相比有很多優(yōu)點(diǎn)，如抗陰性桿菌作用較強(qiáng)，對(duì)B-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)綠膿肝菌有效，抗菌譜廣，對(duì)厭氧菌亦有一定的療效等。但也有不如第1代的地方，比如對(duì)金葡菌的效應(yīng)，第1代頭胞菌素比較強(qiáng)，所以對(duì)重癥金葡菌感染應(yīng)選擇第1代而不是第3代。另外新品種一般價(jià)格昂貴。

抗生素給藥方法中的問(wèn)題：臨床上習(xí)慣把治療劑量放入500ml輸液中連續(xù)點(diǎn)滴1次/日，這種用法血液濃度低，每天只有1次峰濃度，并且有效時(shí)間短，細(xì)菌還是容易繼續(xù)繁殖。如青霉素類為繁殖期殺菌藥，血清半衰期短，如1次/日靜滴療效時(shí)間很短，體內(nèi)致病菌每天有很長(zhǎng)一段時(shí)間不受藥物影響而繼續(xù)繁殖，而且本藥對(duì)繁殖出新一代細(xì)菌作用不大，只有對(duì)正在繁殖中的細(xì)菌，青霉素才有強(qiáng)大的殺滅作用，因此應(yīng)采用分次給藥。

抗生素聯(lián)合應(yīng)用問(wèn)題：目前住院患者大多聯(lián)合使用抗生素，認(rèn)為幾種抗生素并用，抗菌譜更廣，控制感染力度大。這是不正確的觀點(diǎn)。聯(lián)合使用抗生素應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或至少相加的治療效果，減少、防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生為目的。選擇抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療方案時(shí)應(yīng)根據(jù)病原菌和藥敏試驗(yàn)合理選用抗生素種類，在此基礎(chǔ)上爭(zhēng)取達(dá)到協(xié)同聯(lián)合，避免拮抗聯(lián)合。抗生素聯(lián)合應(yīng)用一般是在常用一種抗生素不能控制或診斷不明的嚴(yán)重感染、混合感染及難治性感染情況下，除特殊情況外一般以二聯(lián)為宜。應(yīng)避免繁殖期殺菌劑如β-內(nèi)酰胺酶（包括青霉素類和頭孢菌素類）與快速抑菌劑聯(lián)合，以致細(xì)菌被后者抑制，而前者不能起任何作用。

抗生素濫用問(wèn)題：臨床上常以抗生素預(yù)防并發(fā)癥和術(shù)后感染，據(jù)統(tǒng)計(jì)耗藥量占抗生素總消耗量30%～40%，但有用價(jià)值僅占少數(shù)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素只能有目的地預(yù)防1～2種細(xì)菌引起的感染，盲目企圖同時(shí)預(yù)防多種細(xì)菌感染則常失敗，有時(shí)還會(huì)增加感染的發(fā)生率。

合理使用抗生素的建議

嚴(yán)格掌握指征：既是區(qū)別用藥與不用藥，又是是否小病（輕癥）用大藥的界限。對(duì)已確定為單純性病毒感染性疾病（如感冒、肝炎等）盡量可能不用抗生素，皮膚、黏膜等輕微感染亦不全身應(yīng)用抗生素。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：應(yīng)根據(jù)患者全身情況，臨床診斷、致病菌及其對(duì)藥物的敏感性，藥物的抗菌性能以及不良反應(yīng)進(jìn)行全面考慮。

嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥：預(yù)防性用藥指征為：內(nèi)科系統(tǒng)主要為創(chuàng)傷性檢查、長(zhǎng)期導(dǎo)管留滯、腫瘤強(qiáng)化療患者，骨髓移植與免疫抑制等。外科系統(tǒng)的急癥手術(shù)、進(jìn)入下消化道、泌尿生殖道的感染手術(shù)，假體導(dǎo)管置入手術(shù)，心腦血管、骨科大手術(shù)及復(fù)雜外傷估計(jì)傷口已感染，大面積燒傷預(yù)防敗血癥等。

注意配伍禁忌及合理用藥方法：靜滴抗生素要注意配伍禁忌，抗生素與血管溶性藥物、葡萄糖、氫化可的松、肝素、維生素B或維生素C等之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，而使抗生素活力受影響，青霉素、氨芐青霉素與維生素C在同容器中靜滴屬禁忌，青霉素與慶大霉素混合靜滴亦屬不合理用藥。B-內(nèi)酰胺酶類抗生素靜滴時(shí)，一定要采用分次給藥方法。可將每次劑量溶于100ml溶液內(nèi)滴注1小時(shí)，3～4次/日，藥物應(yīng)臨時(shí)配制。大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、紅霉素）及多烯類抗生素（如二性霉素B），因間歇性推注反應(yīng)及毒性太大，可采用連續(xù)給藥方法。