結核性腦膜炎并發腦梗死16例臨床分析

摘要目的：探討結核性腦膜炎并發腦梗死的臨床特點。提高其早期診斷率及治愈率。方法：收治結核性腦膜炎并發腦梗死患者16例，總結分析臨床與頭顱CT資料，并進行討論。結果：本組患者存活14例，8例痊愈，未遺留任何不適癥狀和體征。結論：結核性腦膜炎并發腦梗死患者病情重，病灶多發，梗死部位廣泛，梗死灶多見于基底節區。

關鍵詞結核性腦膜炎腦梗死頭顱CT

資料與方法

2008年5月～2012年5月收治結核性腦膜炎中并發腦梗死患者16例，女10例、男6例，哈族11例、回族3例、漢族2例。年齡16～45歲，平均年齡22.6歲。18～28歲為發病高峰12例（75%）。來自牧區13例、來自城鎮3例。發病季節：1月～3月3例，4月～6月4例，7月～9月3例，10月～12月6例。發病2周內就診5例，2周～1個月內就診10例，發病1個月后就診1例。所有病例發病前均無高血壓、糖尿病等病史。

臨床表現：本組患者均有發熱，其中高熱5例、低中熱11例；均有頭痛、惡心癥狀；伴嘔吐14例，查體：腦膜刺激征16例均為陽性；錐體束征12例陽性，動眼及滑車神經麻痹5例，表現為瞳孔不等大、眼球運動障礙；面神經麻痹7例；肢體運動障礙12例，肢體肌力0～4級；6例伴不同程度意識障礙，合并癲癇3例。

醫技檢查：16例入院患者均行腦脊液常規、生化、涂片及培養。腦脊液壓力均有不同程度升高（200～420mmH20），腦脊液外觀多為清涼、少數略有渾濁。細胞數（100～500）×106/L，以淋巴細胞為主。葡萄糖降低1.3～2.55mmol/L；氯化物降低68～119mmol/L；蛋白質升高3～4.6g/L；涂片均無抗酸桿菌、墨汁染色培養均陰性。血沉均高于正常，介于45～115mm/小時。胸部CT有粟粒性肺結核2例，浸潤型肺結核1例，陳舊性結核3例。16例患者頭顱CT均出現腦梗死，表現為不同形狀低密度病灶。多發性腦梗死11例（兩個部位以上梗死），其中雙側大面積腦梗死3例；單側腦梗死5例。梗死灶多在基底節區；合并腦積水4例，腦疝2例。CT特點：多發性腦梗死68.75%，兩側大腦大面積梗死18.75%，單側腦梗死31.25%；其中基底節區梗死81.25%。

治療：所有病例均給予臥床休息，高蛋白飲食。脫水、降顱壓、減輕腦水腫及抗結核（HRZE）（HRZP）治療。意識障礙者均鼻飼補充營養；糾正電解質紊亂；同時加用強的松或地塞米松治療。由鞘內注射地塞米松及異煙肼，每周2次；并給予改善腦血液循環、活血化瘀及保護腦細胞的藥物治療；同時進行康復功能鍛煉。

結果

本組患者存活14例，8例痊愈，未遺留任何不適癥狀和體征；3例有明顯后遺癥，表現為智能障礙，癱瘓肢體3級以下；3例有輕度的肢體功能障礙，肢體肌力在4級以上，日常生活可自理。2例因就診較晚病情危重，最終因腦積水、腦疝、呼吸循環衰竭而亡。

討論

發病特點及易發因素：中國是全世界10個結核病高發國家之一。結核病感染率高，占全部人口的44.5%^[1]，且耐藥率和耐藥菌不斷擴散，使得結核病的控制日趨困難。在我國邊遠貧困的農牧區為多發病，病死率及致殘率高。其診斷早晚直接影響預后。本組患者多為農牧區青壯年，女性多于男性。以冬春季為發病高峰。本組患者多在偏遠山區、醫療衛生條件差、飲食單一、文化水平低、人口多，未接種卡介苗、飲用未經檢疫及加熱消毒的牛奶等因素。并且發病初未得到及時有效的治療，待病情加重后方來我院就診。發病2周內就診者少。多在3周以上，有的甚至2個月左右。多在病情加重，當地醫生治療效果欠佳，出現腦膜刺激征和意識障礙及其他神經系統異常表現時才就診。本組顱外結核37.5%，以肺結核為主、有的有陳舊性肺結核且病情重，表現多樣。

發病機制及臨床特點：結核性腦膜炎并發腦梗死是中樞神經系統感染結核桿菌引起的疾病。是由結核桿菌侵入蛛網膜下腔引起軟腦膜、蛛網膜進爾累及腦實質，其顱底部的腦膜為主要感染部位。早期主要為腦部血管周圍有漿細胞及淋巴細胞浸潤，為急性動脈炎表現，結核性腦膜炎病理在大腦大中小血管均可見炎性改變，導致管腔狹窄或閉死^[2]。最終血栓形成，造成腦部供血障礙，出現腦梗死。病程遷延、預后不佳。在臨床上，結核性腦膜炎合并腦梗死并無特異診斷方法，病理診斷是最為可靠和準確，但臨床并不能普及。目前，主要是依靠臨床病史及體征，結合腦脊液檢查及CT、MRI等改變予以確診。結核性腦動脈炎引起的腦梗死，常見于大腦中動脈供血區。且結核性腦動脈炎引起的腦梗死，纖細的腦動脈穿支動脈最易受侵。因而常見于基底核和內囊部位的梗死^[3]。本組患者早期均有發熱及頭痛癥狀，查體腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查符合結核性腦膜炎改變，經抗結核治療病情緩解，故結核性腦膜炎診斷明確。在發病過程中出現肢體運動障礙、面癱及眼球運動障礙，頭顱CT可見腦梗死病灶，并可排除動脈硬化性腦梗死等其他梗死因素，故確診為結核性腦膜炎合并腦動脈炎性腦梗死。

治療原則：抗結核治療應遵循早期、聯合、規律、足量、全程的原則，宜選擇殺菌作用強、通過腦屏障良好的藥物^[4]。在抗結核治療的同時積極防止腦水腫及腦膜粘連引起的腦積水，同時予以改善腦血液循環、營養腦神經細胞治療。加用適量的糖皮質激素及鞘內注射激素.糖皮質激素通過增強抗炎基因或抑制炎癥基因的轉錄，減少炎性細胞因子及炎癥蛋白的合成，減輕炎性滲出和腦膜的充血水腫，降低腦梗死和腦積水發生率，并使腦組織血供及顱內壓得以改善^[5，6]，改善預后，糖皮質激素還可減輕抗結核藥物副作用，特別是肝損害，提高TBM患者對抗結核藥物的耐受性，減少抗結核方案的變更。陳艷萍還提出激素的免疫抑制作用可使結核菌處于活躍繁殖狀態，而抗結核藥物對繁殖菌最為敏感，因此在有效抗結核治療的同時使用糖皮質激素，可轉害為利迅速改善病情，減輕后遺癥。本組經上述治療，治愈率50%（8/16）、好轉87.5%（14/16）、病死率12.5%（2/16）。

診治體會：近年來隨著結核發病率的升高，結核性腦膜炎患者明顯增多；同時，結核性腦膜炎并發腦梗死也開始增多。因其侵害人體中樞神經系統，病灶多發，病情變化快，缺乏特異性。特別是在邊遠貧困地區（如農、牧區）發病率較高，應保持高度警惕，要認識到結核性腦膜炎并發腦梗死臨床表現的多樣性及非特異性，充分認識到在結核性腦膜炎并發腦梗死的早期即可出現腦實質的損害而出現相應癥狀，從而提高結核性腦膜炎并發腦梗死早期診斷。在治療上，除積極按結核病早期、聯合、規律、足量、全程的原則抗結核治療外，尚需積極予以改善腦血液循環、營養腦神經細胞治療，同時防止腦水腫及腦膜粘連引起的腦積水。由于基層醫院抗生素及抗結核藥物的不規范應用及結核菌株的變異，病情復雜多樣且結核中毒癥狀不明顯，使結腦的自然病程及臨床特點發生變化；且結核性腦膜炎合并腦梗死定位容易而定性難。故需臨床醫生反復詳細的詢問病史及接觸史，仔細查體，綜合腦脊液細胞學、頭顱CT及流行病學特點及動態觀察腦脊液來確診。從而提高結核性腦膜炎并發腦梗死早期診斷率和治愈率。

參考文獻

1劉劍軍.中國結核病防治進展[J].結核病健康教育，2005，1（8）：15-21.

2許評議，張成，梁秀齡.270例中樞神經系統結核病人的臨床及病理[J].臨床神經病學雜志，2000，13：92-94.

3潘桂芬，閻世明，余乘真，等.腦結核的CT診斷[J].中華放射學雜志，1999，28：255-256.

4程元拄.結核性腦膜炎22例治療體會[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2006，4（8）：739-740.

5Simmons CP，Cameron P，et al.The clinical benefit of adjunctive Dexamethasone in tuberculous meningitis is not associated with measurable attenuation of peripheral or local immune responses[J].J Immunol，2005，175：579-590.

6Steven McGee，Jan Hirschmann.Use of corticosteroids in treating infectious diseases[J].Arch Intern，2008，168（10）：1034-1046.

7陳艷平，曾建國.激素在結核病治療中的應用[J].中國醫藥研究，2005，36：463-464.