腦室內出血37例手術分析

摘要目的：探討腦室內出血的最佳治療方案。方法：回顧性分析37例腦室內出血患者的臨床資料，其中20例單純行腦室穿刺外引流術，在這20例中有18例術后給予尿激酶經腦室引流管注入；17例行骨瓣開顱血腫清除術。結果：本組生存26例，其中19例恢復較好，7例留有不同后遺癥，死亡11例，死亡率29.4%。結論：對于腦室內出血的患者，如果腦內血腫不大，但腦室系統鑄型，特別是患者出現顱高壓癥狀，宜盡早行側腦室穿刺引流術，及時解除腦脊液循環通路的梗阻，對挽救患者生命、改善預后十分重要。

關鍵詞腦室內出血高血壓腦出血腦室引流術尿激酶

腦室內出血是指由非外傷性因素導致顱內血管破裂、血液進入腦室系統引起的臨床綜合征。腦室內出血分為原發性和繼發性兩大類。是一種危害性極大的多發病、常見病，死亡率、致殘率高，預后差。因其起病急，病情進展快，臨床醫生需在最短時間內，采取有效的治療措施，才能挽救病患的生命。

資料與方法

2006年1月～2011年12月收治腦室內出血患者37例，男21例，女16例；年齡13～78歲，平均59.6歲。其中33例有高血壓病史多年（6～40年），并通過CT（病情允許情況下CTA檢查）等排除動脈瘤、AVM等出血原因。合并糖尿病5例、慢阻肺3例。

臨床表現：入院時GCS評分13～15分7例，9～12分18例，6～8分10例，4分2例。去大腦強直29例，呼吸呼吸不規則9例，雙側瞳孔散大7例。發病時間在1～4小時28例，4～6小時6例，超過6小時的3例。

影像學檢查：術前均行CT檢查，原發性腦室內出血6例，繼發性腦室內出血31例；全腦室系統鑄型血腫11例、雙側側腦室及三腦室鑄型血腫10例，單側側腦室鑄型16例。其中全腦室系統鑄型及三腦室鑄型病例均有不同程度急性梗阻性腦積水，伴腦干受壓。出血量15～20ml 10例，21～30ml 14例，>30ml 13例。

治療方法：本組20例單純行雙側側腦室穿刺外引流術，均為腦室有鑄型且合并不同程度梗阻性腦積水患者，其中18例（有2例家屬不同意）在征得家屬同意，經引流管向腦室內注入尿激酶，溶解血腫，具體作法是：手術后6～48小時，每次經引流管注入生理鹽水稀釋的尿激酶1萬U（10ml），夾管40分鐘放開引流，每隔6小時1次；48小時后，根據CT復查情況，每隔8～12小時注入1次，5～9天拔除引流管。17例因腦內血腫較大，采取骨瓣開顱行血腫清除術，術中盡可能沿血腫腔進入腦室清除腦室內血腫，并給予生理鹽水沖洗，將引流管置入腦室引流。

結果

術后即復查CT示19例腦室穿刺術后引流管位置好，1例位置不佳；骨瓣開顱手術病例中血腫完全清除12例，大部分清除5例，引流管位置不佳6例。術后第1天復查CT：腦室穿刺外引流術后無再出血病例，且絕大多數患者梗阻性腦積水有所緩解；采用骨瓣開顱行血腫清除術的患者術后再出血7例（其中4例發病后4小時內手術），再次開顱清除血腫3例。術后3～4天復查CT：行側腦室穿刺外引流術引流效果佳16例，引流效果不佳4例；因開顱清除血腫術中經血腫腔所放置腦室引流管位置欠佳、容易移位、堵管，是否注入尿激酶存在顧慮，即使經引流管注入尿激酶，也不能保證尿激酶能夠注入腦室內，故引流效果差。行雙側側腦室穿刺外引流術后除5例因引流失敗、感染而導致患者死亡，15例治療效果滿意，其中9例恢復較好，生活自理，甚至能夠勝任一般性工作，沒有出現嚴重的后遺癥；6例遺留不同程度后遺癥（昏迷不醒3例，腦積水、肢體功能障礙3例）。骨瓣開顱手術患者中有5例恢復可，神志清醒，僅遺留不同程度語言及肢體活動障礙；3例昏迷不醒；3例于1個月后形成腦積水需要腦室腹腔分流術，其中1例術后感染死亡；2例因顱內再出血、患者年紀大、體質差，家屬放棄治療、最終死亡；3例死亡（死于嚴重的肺感染合并糖尿病）。

討論

腦室內出血發病率很高，約占自發性顱內出血的20%～60%^[1]。所以，應該引起臨床的足夠重視。破入腦室的血腫常常會堵塞腦脊液的循環通路，進而導致急性阻塞性腦積水和中樞性高熱，急性阻塞性腦積水導致的腦疝是該類患者死亡的重要原因^[2]。急診行雙側側腦室穿刺外引流術，術后以尿激酶經引流管注入腦室系統，取得了較好效果，相對于骨瓣開顱的優勢，總結如下：①側腦室穿刺引流手術操作簡單、安全，手術時間短，創傷小，局麻下即可完成，同時避免了因開顱手術帶來的嚴重腦組織副損傷，以及全麻對患者的不良影響^[3]；②對于腦室鑄型，特別是存在急性梗阻性腦積水患者，病情危急，甚至有發生枕骨大孔疝可能，行側腦室穿刺外引流，可在最短時間降低顱內壓、將腦室內部分血液及腦脊液引流出來，緩解腦室出血造成的腦脊液循環通路的梗阻，達到搶救患者生命的目的；③雙側側腦室引流，加快清除腦室內積血，最快48小時可以基本清除，減輕血塊吸收引起的高熱反應；④因側腦室外引流+尿激酶治療，使腦室內出血得以最大程度引流清除，后期形成腦積水的幾率大大減少；⑤側腦室穿刺外引流在發病后短時間內即可實施，但高血壓腦出血，雖然發病后30分鐘多已停止出血，約62%的患者2小時不再出血，但此時行骨瓣開顱手術，術后容易再出血^[4]。

在臨床工作中，有如下體會：①因腦室內出血患者，其腦室系統多有變形、移位，合并腦內血腫的患者，腦室移位會更明顯，穿刺前需要反復對照CT片，以便穿刺時把握好穿刺的方向及深度，最好術后即復查CT，了解引流管位置；②包括單側側腦室鑄型患者在內，除特殊情況，建議需要行側腦室穿刺外引流的患者，最好行雙側側腦室穿刺，而不是僅僅穿刺患側，因穿刺雙側引流效果明顯優于穿刺單側；③理論上經腦室引流管注入尿激酶，有誘發出血風險，但從臨床經驗看，小劑量、間斷注入，保留半小時后放開引流，沒有發現造成大出血病例，且通過臨床觀察，明顯縮短腦室內出血病程，減少了中樞性高熱、腦積水等并發癥的發生，最終證明達到更好地改善預后的目的；④如果腦室內出血合并腦內的血腫量較大，開顱行血腫清除手術指征明確的情況下，可以直接手術治療，因骨瓣開顱手術創傷大，并發癥較多，近年來，許多作者采用立體定向腦內血腫穿刺吸除術+腦室穿刺引流術，也取得了較好效果。

綜上所述，需要外科處理的腦室內出血的患者，早期行腦室穿刺引流術，及時解除血腫壓迫并重建腦脊液循環通路，是積極搶救患者生命的關鍵，且可以減少并發癥、改善預后，手術效果安全、有效。

參考文獻

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