外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫36例分析

摘要目的：探討外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫的診斷及治療。方法：收治外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫患者36例，回顧性分析病歷資料。探討了外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫的原因及處理方法。結論：臨床上外傷后發生硬膜下積液的傷者，如原癥狀消失后又出現新的癥狀或原癥狀加重等癥狀體征時應及時進行影像學檢查以確診，經手術處理后均有良好的預后。

關鍵詞硬膜下積液硬膜下出血外傷

外傷性硬膜下積液（TSE）與慢性硬膜下血腫（CSDH）的關系越來越引起業內人士的重視。有文獻報導其演變轉化率11.6%～58%。臨床工作中可遇到由外傷性硬膜下積液（TSE）演變為慢性硬膜下血腫（CSDH）者。2006～2011年收治由TSE演變為CSDH患者36例，現報告如下。

資料與方法

本組患者36例，男27例，女9例，年齡21～69歲，平均56歲，均有明確外傷史，GCS 7～15分，平均10分。受傷原因：車禍致傷19例，高處墜落傷12例，打擊傷5例。患者均否認在外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫期間有再次頭部外傷史。

癥狀和體征：36例患者早期癥狀表現輕微，在治療過程中逐漸出現癥狀加重或新的癥狀體征消失后再次出現癥狀加重。患者演變為慢性硬膜下血腫時的臨床表現可有：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力下降、失語、一側肢體偏癱或出現病理征陽性。

影像學檢查：所有病例診治過程中經多次頭顱CT檢查。硬膜下積液CT表現為顱骨內板下新月形低密度影，近似腦脊液密度，CT值3～10HZ，平均7HZ，周邊無腦水腫。慢性硬膜下血腫的CT表現為顱骨內板下新月形略低密度、混雜密度或略高密度影，可見側腦室受壓、血腫側腦溝減少或消失、腦中線結構有不同程度的移位。所有病例中，經動態觀察CT 2～4周。CT確診CSDH31例，另5例由MRI確診，T2加權像時血腫呈強信號，所有病例手術中證實為CSDH。

處理方法：36例均在局麻下行手術鉆孔引流術，術中引流出棕褐色、暗紅色的陳舊性積液，有時混有碎小血凝塊或絮狀物。有完整的包膜，血腫量50～110ml，平均68ml。術后引流3～5天，患者癥狀減輕或消失，復查CT血腫基本消失，拔除引流管。

結果

本組全部病例臨床癥狀好轉或消失，1～3個月復查CT，血腫均消失。

討論

外傷性硬膜下積液是由顱腦損傷時，腦組織在顱腔內強烈移動，致使蛛網膜撕破，腦脊液經裂孔流至硬腦膜與蛛網膜之間的硬膜下間隙聚集而成，臨床上外傷性硬膜下積液有急性和慢性兩種類型，急性常在傷后72小時內形成，無包膜；慢性多在傷后數月形成，有包膜包裹，目前認為積液的發生可能與下列因素有關：①外傷過程中蛛網膜破裂，腦脊液進入硬膜下腔后出現回流障礙。②顱腦損傷后血腦屏障受到破壞。③由于腦萎縮存在使顱內游離間隙增大。本病可發生于任何年齡，但以老年人最多見；好發部位在幕上大腦半球表明的額頂、顳部，大部分為單側。絕大多數積液發生在傷后72小時或1周之內，硬膜下積液與慢性硬膜下血腫在臨床表現方面很相似，如慢性顱高壓、意識障礙等，均不具有典型特征。

慢性硬膜下血腫是指外傷后3周以上開始出現癥狀，位于硬腦膜與蛛網膜之間，具有包膜的血腫。主要表現為慢性顱內壓增高、神經功能障礙及精神癥狀，多數患者有頭痛、乏力、智能下降、輕偏癱和眼底水腫。其診斷標準為：硬膜下血腫出現在顱腦外傷3周以后，血腫CT值大于20Hu，CT表現為新月形的混雜、等、低密度影。一側出血時常出現中線結構移位，有的可見包膜形成。

外傷性硬膜下積液轉變為慢性硬膜下血腫的機制單靠一種理論不能圓滿解釋。認為可能與以下因素有關：①積液使蛛網膜受撕裂出血，硬膜下積液形成后，由于受蛛網膜破裂口活瓣樣作用或由于腦搏動性作用或由于滲透壓增高，使積液不斷增加，范圍逐漸擴大，從而使蛛網膜與硬腦膜的分離加劇，就有可能撕裂蛛網膜顆粒所突入的靜脈陷窩壁引起出血。由于積液腔隙形成，后期止血作用消失，血液即可滲入積液腔內，受血液的刺激，硬膜下膠原纖維增生，血腫包膜形成，新生的毛細血管壁不健全而不斷破裂出血或被撕裂的蛛網膜顆粒持續少量出血，導致血腫逐漸增大。②硬膜下積液發生性狀改變，其蛋白質含量高或混有血液成分，易導致積液轉變為血腫。③頭部再次外傷導致積液內出血，發展為慢性硬膜下血腫。

外傷性硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫的病例具有以下特點：①以老年患者多見，這可能是因為老年患者腦萎縮，為硬膜下血腫的發生與擴大留下了足夠空間。②以減速性損傷居多。③顱腦損傷常較輕、積液量不多。

目前對TSE積液量不多，無癥狀的患者大多采取保守治療，也有人認為硬膜下積液可以通過MRI的T1、T2加權檢查，如積液含血液成分，應爭取早期手術，防止演變成CSDH。

通過對本組病例的動態觀察，認為外傷性硬膜下積液是發生慢性硬膜下血腫的一個因素，尤其對老年患者更應引起重視。動態觀察、及時復查是盡早確診慢性硬膜下血腫的關鍵。因此對于保守治療的外傷性硬膜下積液患者應動態觀察，及時復查CT以防漏診。一旦發現積液轉變為慢性硬膜下血腫應首選血腫鉆孔引流術治療。

參考文獻

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