肺孤立小結節的診斷與治療

肺內孤立結節（SPN）是指肺實質內單發、圓形或類圓形病灶，直徑≤3.0cm，不伴有肺門及縱隔淋巴結腫大、肺炎及肺不張。而直徑<1.0cm稱為小結節。SPN隨著影像學的發展及全民體檢普查時早期發現肺部單發結節的患者越來越多，它也是發現早期肺癌的重要手段之一，因而被多數學者重視并且深入研究。因其病因復雜，臨床表現缺乏特異性，影像學形態呈現多樣性，痰檢及纖維支氣管鏡檢查又很難確定診斷，臨床上不易明確診斷良惡性病變，常易造成誤診及延誤治療。通過近5年內確診的30例肺內孤立結節患者進行分析，加深對SPN的認知，提高診治水平，更好的為臨床服務。

資料與方法

本組患者30例，男17例，女13例，年齡20～75歲。其中40歲以上患者50例（83%）。病程1周～3年，20例在出現癥狀后2周內就診。術前診斷其中肺癌16例，結核球9例，炎性假瘤4例，錯構瘤1例，18例經痰檢與纖維支氣管鏡檢查，全部患者行胸部X線及胸部CT檢查未見患者淋巴結增大。臨床癥狀主要為咳嗽21例，發熱14例，體溫多在37.5～38.5℃，咯血或痰中帶血5例，胸痛5例，胸悶氣短6例，5例無癥狀。10例在經過系統的半個月左右抗炎或抗癆后，6例患者的癥狀有所緩解，4例患者無任何效果。

結果

所有患者氣管插管進行全麻手術治療。手術方式一般視SPN病變的性質行腫物局部切除或肺葉切除，方法通常有常規開胸與胸腔鏡兩種術式。對于術前確診為惡性腫瘤的患者在身體條件各方面允許的情況下進行開胸常規切口的肺葉切除及淋巴結清掃術；對于術前不能明確診斷或年齡大、肺功能低下采用小切口或胸腔鏡下將周圍型病灶行楔形切除術，保證腫瘤的完整性及徹底性，將腫物行術中快速病理明確良惡性診斷。影像學上檢查見病變位于右肺17例（上葉10例，中葉2例，下葉5例），左肺13例（上葉7例，下葉6例）。術后病理學診斷其中肺癌14例，腺癌8例，鱗癌3例，腺鱗癌2例，直腸癌轉移1例；良性病變16例，結核球10例，炎性假瘤3例，錯構瘤1例，硬化性血管瘤1例、腺瘤1例。

討論

SPN是一類病因比較復雜的病變，該病的術前診斷符合率不高，但惡性病變的發生率可能并不低，它的的病因包括感染性，炎癥性、血管性、外傷性和先天性疾病以及新生物，其他原因的病變還有類風濕結節、肺內淋巴結、漿細胞肉芽腫和結節病。SPN以惡性的病變為主，本文結果46.5%，略低于文獻報道。SPN的影像學特征包括結節分葉、毛刺、胸膜凹陷、含氣支氣管征、血管集束征、鈣化等，但這些特征在良、惡性結節中有部分重疊或有些結節并不具有這些特征。

SPN的診斷方法，目前臨床上主要采用影像學檢查，正側位的胸片是早期發現的重要手段，該檢查方法簡單，無創傷，容易被患者接受。但在放射學文獻中一般從認可的胸片在檢出肺癌中的正確率20%～30%，漏診率20%，對于直徑2cm以內的肺癌大部分會漏診。螺旋CT是目前發現肺內結節的最為敏感的影像學方法，它可以發現直徑<1.5cm的SPN，能對結節進行準確定位并顯示其內部特征。惡性病變的CT的相對特征性改變有空泡征，支氣管征，典型的胸膜凹陷征，棘狀突起等，腫瘤邊緣有毛刺、切跡或分葉，鈣化多為環邊緣斑點樣。而良性病變邊緣完整光滑，無不規則的毛刺或分葉，中央鈣化或苞米花樣鈣化多見。SPN其良惡性的判斷應根據患者的一般情況、影像學檢查等進行綜合判斷，也就是進行多因素分析。往往需要考慮年齡、有無吸煙史伴隨的臨床癥狀、CT影像表現（結節部位、形態、密度）、細胞學檢查及重要的纖維支氣管鏡檢查等。但肺部結節的共同特點是臨床定性診斷比較困難，因此認為患者術前診斷符合率不高。患者往往無典型的癥狀，而胸部X線、CT等影像學診斷手段有相當比例的誤診率和漏診率。本文術前診斷肺癌19例，術后病理報告16例。

近年來出現的正電子發射體層成像（PET）技術在肺部解結節性病變鑒別診斷中的價值不斷受到重視，但也存在一定的假陽性，而且，PET陰性并不能完全排除腫瘤。加之受到費用和設備的普及程度的限制，目前尚未廣泛采用。這也說明在SPN的診斷中影像學檢查的可靠性有限，因此，如何取得細胞學和病理學的診斷是確診的關鍵。

對SPN的治療臨床上首選以外科手術為主的綜合治療。本組約半數為良性病變，因此有人建議對暫時難以明確診斷者可以密切觀察隨訪，進行動態觀察，如果病變出現惡性表現，再行手術治療。對SPN應盡早明確診斷，尤其影像有惡性傾向的孤立性的肺內結節的患者，首選手術切除，術中必須行冰凍病理切片檢查，已決定手術方式及手術切除范圍。良性病變以肺楔形切除為主，惡性的病變以肺葉切除加淋巴結清除為主，對于年齡大的、肺功能低下的患者考慮肺楔形切除術。惡性病變易發生轉移，觀察隨訪會喪失最佳的手術時機，將早期病變變成中、晚期病變，影響治療效果。這方面的例子也不少，有的患者SPN多年，病變大小不變，一旦變了，手術后成了中、晚期患者，影響其預后。這樣教訓不少，對良性病變，積極手術也會祛除患者的癥狀及心理壓力，提高生活質量，同時可以確診及防止其惡變。動態觀察和隨訪使不少肺癌患者誤診、誤治。

近年來VATS技術發展迅速，越來越多的應用于SPN的探查和病灶切除中。具有損傷小、恢復快、出血少，對心肺功能損傷小，開、關胸時間短，術后并發癥少等特點，并且對于早期周圍型肺癌，可在獲得病理診斷的同時對肺門和縱隔淋巴結活檢，它是治療此類疾病的一種最理想的手術方法。尤其適合一些年老體弱、心肺功能差，不宜正常開胸手術的患者。對SPN應盡最大努力，設法取得病理診斷，不主張動態觀察，避免誤診、誤治，強調普查體檢的重要性，這樣才能發現更多的早期病例，積極進行微創手術，明確了診斷，又達到了治療目的。