伴急性闌尾炎的近端結腸癌的臨床討論

2006年8月～2009年7月收治右半結腸癌并存急性闌尾炎患者21例，現報告如下。

資料與方法

本組患者21例，男14例，女7例，年齡37～63歲，平均51.5歲。有典型的轉移性右下腹痛14例，固定右下腹痛7例，惡心嘔吐11例，畏寒發熱5例，腹瀉或黏液血便6例，右下腹捫及腫塊3例，近期有在便習慣改變、貧血、消瘦、乏力7例。

診斷及治療：診斷為急性闌尾炎18例，闌尾膿腫3例。術中發現腫瘤與闌尾炎并存而行Ⅰ期右半結腸切除14例。首次手術僅行闌尾切除7例，術后出現不同程度的腹痛、消瘦、血便或黑便等癥狀，在作胃鏡、B超、鋇灌腸或纖維結腸鏡等檢查后發現腫瘤而再次手術，兩次手術間隔時間15天～6個月。腫瘤位于回盲部14例，升結腸3例，結腸肝曲3例，右側橫結腸1例，均為腺癌。Dukes分期為B期12例，C期9例。腫塊最大15cm×13cm×11cm。并存急性單純性闌尾炎5例，急性化膿性闌尾炎12例（其中3例伴闌尾周圍膿腫），急性壞疽性闌尾炎2例，慢性闌尾炎2例。

結果

21例患者術后均行FDM方案化療，其中首次術中發現結腸癌與闌尾炎并存的14例患者（A組）均完成6個療程化療，術后生存期為2年1例，3年6例，4年3例，5、7年各1例，11年1例（死于腦溢血），25年1例（目前仍健在）。而闌尾手術后才發現并再次手的7例患者（B組），雖再次手術后完成3～6個療程的化療，但其生存期均未超過5年，分別在再次手術后3年（2例）、2年（3例）、1年（1例）和半年（1例）因復發、轉移而死亡。

討論

結腸癌并存急性闌尾炎的發病機制與下列因素有關：①結腸癌使闌尾腔的正常引流受影響，晚期癌腫導致結腸腔梗阻，致使近側段腸腔內壓升高，影響闌尾腔的正常引流，而結腸腔的內容物還可逆流至闌尾腔；②回盲部或盲腸癌腫直接壓迫或浸潤闌尾基底部管腔，造成狹窄梗阻，闌尾黏膜內血管、淋巴管由于癌腫累及或癌栓阻塞而影響血運；③回盲部或盲腸癌腫壞死并感染，炎癥波及闌尾。

結腸癌誤診或漏診的主要原因有以下幾點：①結腸腫瘤可表現為右下腹痛或轉移性右下腹痛，由于對病史采集和分析不夠全面，查體不仔細，且先入為主，對復診患者照搬首診醫師的診斷即作處理，忽視了術前必要的輔助檢查。②對結腸癌易導致闌尾炎的可能性認識不足或不了解，盲腸及升結腸近側的癌腫如有炎癥時，可被誤診為急性闌尾炎或闌尾膿腫^[1，2]。本組有14例行闌尾切除中發現結腸癌腫，同時闌尾有明顯的炎性變，說明二者確有內在聯系，Arnbjornsson認為可將急性闌尾炎作為結腸癌的癥狀^[3]。③手術僅滿足于闌尾的切除，未作結腸及周圍臟器的進一步探查或探查不仔細。因此，在闌尾切除術中，特別是回盲部（包括回腸末端）的探查對減少老年人結腸癌誤診意義重大。④將術后出現的并發癥視作“術后腸粘連”和（或）“闌尾殘株炎”。如本組1例37歲男性患者，闌尾術后1個月因仍有術前的臍周疼痛，同時出現大便習慣改變和腹脹，并進行性加重，多次在本院及外院以“腸粘連”治療無效而再次手術。術中見回腸末端與回盲部及腹壁粘連嚴重，遠端回腸明顯擴張，作粘連松解、回腸切開減壓，見腸內容物能通過回盲瓣，認為是粘連導致梗阻無疑，而未作詳細探查。術后第2天患者出現全腹疼痛，且呈進行性加重，伴頻繁惡心、嘔吐、腹脹，右下腹可見腸型，而行第3次手術，發現結腸肝曲有一縮窄性腫塊，約4.5cm×4.0cm大小，行右半結腸切除。病理報告為：結腸肝曲乳頭狀腺癌，浸潤漿膜，無淋巴結轉移。

文獻報道認為，闌尾產生的免疫球蛋白能對抗致癌的腸病毒，故認為切除闌尾后有增加大腸腫瘤發病的可能性^[4]；一般將闌尾切除3年內發現的結腸癌歸因于漏診，而將3年以上發病劃入新發腸腫瘤。本組7例患者在闌尾切除后6個月內發現結腸腫瘤，故當屬漏診或誤診。

手術誤診導致機體免疫力下降，且延誤再次手術時間可促使腫瘤通過血運擴散和轉移。鄭樹等報道^[5]，多因素或單因素分析均支持血管侵犯是獨立于分期的不良預后因素。梁寒等通過對723例結腸癌患者進行術后多因素分析^[6]，發現根治術式是獨立于其他因素的預后因素。可見早期發現、早其診斷、早期手術，可明顯改善大腸癌的預后。

分析本組誤診、漏診及再手術原因后，認為在闌尾切除中必須注意以下幾點：①提高對結腸癌與闌尾炎鑒別診斷重要性的認識，詢問病史及體格檢查必須仔細并加強綜合分析；②對闌尾膿腫經非手術治療后不能完全消退或反復發作者，應行鋇劑灌腸或纖維腸鏡檢查；③在闌尾切除術時一定要詳細探查闌尾周圍臟器及有關結腸。凡術中發現難以用闌尾炎解釋的臨床癥狀，或闌尾炎有急性炎癥但盲腸擴張明顯，壁僵硬或粘連而不能提出切口外，均需詳細探查；④對闌尾切除出現的一些并發癥，應認真分析，及時進行有關檢查，以排除右半結腸癌；⑤對年齡>45歲的闌尾炎患者，應特別警惕并存結腸癌的可能^[7]，術前應進行必要的輔助檢查，術中仔細探查，術后密切追蹤觀察。

參考文獻

1吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].北京：人民衛生出版社，1994：1220-1229.

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3Arnbjornsson E.Acute appendicitis as a sign of colorectal carciroma[J].J Surg Oncol，1982，20（1）：17-20.

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6梁寒，郝希山，王曉娜，等.723例結腸癌患者術后多因素分析[J].中國腫瘤臨床，2004，31（6）：343-348.

7張樹棟，張文梁，譚毓銓.對結腸癌誤診為急性闌尾炎腸梗阻的觀察與探討[J].腹部外科，2000，13（4）：249-250.