側方內括約肌挑出切斷術治療肛裂臨床觀察

摘要目的：觀察側方內括約肌挑出切斷術治療Ⅲ肛裂的效果，探討肛裂手術方式的臨床選擇。方法：隨機選擇110例肛裂患者進行術式對比，其中55例行側方內括約肌挑出切斷術，55例采用肛裂擴切術，術前術后處理相同，觀察其療效及并發癥。結果：所有患者均4周內全部治愈，近期療效100%。側切組疼痛最輕，創口愈合時間及肛門控制功能障礙、肛門畸形（缺損）情況復發率等并發癥明顯少于擴切組。結論：側切術治療肛裂具有療程短，損傷少、痛苦小、治愈率高，操作簡單等優點。

關鍵詞肛裂側方內括約肌挑出切斷術療效

Ⅲ期肛裂的手術治療，術中必須將內括約肌部分切斷以緩解痙攣，原發肛裂病灶必須切除擴創以使引流通暢。但具體切斷括約肌的位置存在爭議，一部分學者認為應在側位切斷括約肌，另一部分則認為應在肛裂原位切斷括約肌。對110例陳舊性肛裂患者分組采用側位與原位內括約肌切斷，術后根據傷口疼痛、出血滲血、感染、痊愈時間、肛門控便功能及肛門畸形情況進行較全面的術后療效評估。

資料與方法

110例患者均參照中華中醫藥學會肛腸專業委員會制定的肛裂診斷標準執行，排除并發糖尿病、結核病、嚴重的低蛋白血癥、血液系統疾病、嚴重肝腎功能損害、伴有腹瀉者，孕婦、精神病患者及過敏體質、瘢痕體質、不按規定配合完成療程和觀察過程者。其中男43例，女67例；年齡19～65歲，平均31歲；病程1～32年。肛裂位于截石位6點76例，12點24例，6點12點均有裂傷12例，并發哨兵痔110例，肛乳頭肥大47例，皮下瘺10例，合并痔12例。入院后按隨機數字表法同時兼顧均衡分為A、B兩組，每組55例，其性別、年齡、病程、肛裂原發部位等經統計學處理差異均無統計學意義（P>0.05）。

治療方法：術前2小時開塞露灌腸，40ml/次，連用3～4次，至大便排凈為止。患者取側臥位，消毒鋪單，局麻或骶麻。A組（側方內括約肌挑出切斷術）：用左手示指進入患者肛內，于肛門左側摸清內外括約肌問溝，右手執手術刀，在9點位距肛緣1.5cm處做約1cm皮膚切口（放射狀或弧形），以彎蚊式鉗鈍性分開切開肛管皮膚、皮下組織，顯露外括約肌皮下部，在皮下部上緣以小彎鉗向外上方插入，在內外括約肌之間分離，左手食指協助引導，將內括約肌部分從切口挑出并切斷，此時肛內的手指立刻感到肛門較前明顯松弛，觸之切斷處有一凹陷，然后擴肛3分鐘，以肛門可伸入3指為度，視其情況可縫合1～2針（亦可不縫合），伴裂痔者一并切除，伴肛乳頭肥大者予以結扎切除，對不易愈合的裂口瘢痕給予修剪，創緣老化瘢痕及皮下瘺予以切除，合并痔一并治療。術畢創面涂以美寶濕潤燒傷膏，肛內塞入吲哚美辛呋喃唑酮栓1枚。B組（病灶原位括約肌切斷加肛裂切擴術）：在截石位6點距肛緣約1cm處向上作一V形切口，上端至齒狀線，用彎止血鉗從切口入，挑出內括約肌下緣切斷，亦可視病情在此切口內將外括約肌皮下部切斷，然后擴肛，以肛內能容納3指為宜，同時將肥大的肛乳頭、裂痔、皮下潛瘺一并切除，創口無需縫合。兩組患者術后給予廣譜抗生素3～5天，48小時內盡量控制不排大便。每天便后用1：5000PP液坐浴，術后第3天起用硝礬洗劑坐浴，創面涂以美寶濕潤燒傷膏，肛內塞入吲哚美辛呋喃唑酮栓1枚至創口愈合，A組側切口縫線第5天予以拆除，如有血腫應及時拆線引流。

結果

所有患者均4周內全部治愈，近期療效100%。側切組術后第5天切口拆線，有1例形成血腫，經引流后愈合。側切組患者術后疼痛程度及緩解時間、潰瘍愈合時間較擴切組短；側切組有1例肛門控制功能障礙發生，擴切組中有8例術后出現肛門控制功能障礙，表現為暫時性漏氣、漏液，經換藥創口愈合后癥狀消失。

討論

肛裂的本質是缺血性潰瘍，是內括約肌痙攣引發肛管后位供血不足，日久難以愈合而形成潰瘍^[1]，肛裂任何年齡均可發生，多見于青壯年。對于Ⅲ期肛裂非手術治療難以奏效，多數主張采用手術治療，其治療目的：充分有效地離斷病變痙攣的內括約肌，從而解除痙攣，松解狹窄，促進裂口愈合；同步解除各種并發癥，如裂痔、肥大肛乳頭及隱瘺等。目前臨床上采用的術式繁多，諸如各種內括約肌、皮下部外括約肌側方切斷術，原位切擴術，縱切橫縫術及各種帶蒂皮瓣推移術。手術治療主要為側位內括約肌切斷術和后正中內括約肌切斷術。肛管后正中線較兩側位血供差，又有Minor三角的存在及肛管后壁凸向腸腔，排便時受力較大^[2]，傳統的后位內括約肌切斷術，留下創面較大，以致傷口愈合緩慢，愈合后肛管后壁瘢痕留有縱溝，肛門鎖眼、畸形、創面遲緩愈合、肛門滲液、排氣失禁和糞便污染等發病率較高，愈合天數、肛門功能恢復及術后肛門缺損方面較側切位差。因肛管側位血供較豐富，側位內括約肌切斷后出血滲血可能性較大，容易形成皮下血腫，術后傷口縫合又易留死腔，感染隱患較大，但痊愈天數較短，肛門功能下降、肛門缺損發生可能性較小；對于Ⅲ期肛裂有經驗醫師以側位內括約肌挑出切斷術為主，挑出肌束要深達齒狀線，若發現切口周圍術后發生青紫，要勤于觀察，及時發現血腫，及時拆除縫線，清除血腫以防形成膿腫。另外對于側方肛裂，或幾條肛裂并存，一般不建議做內括約肌切斷術，可行擴肛術及將肛裂創面清創形成新鮮創面以利于愈合，主要是治療原發病。多產婦肛裂及肛管較短者，及術前肛門控制功能欠佳、合并腹瀉及老年患者，也應選側切。總之，側切術治療肛裂具有療程短，損傷少、治愈率高，痛苦小，操作簡單等優點，值得推廣。

參考文獻

1張東銘.肛裂的現代概念[J].大腸肛門病外科雜志，2001，7（4）：3.

2李省吾.肛腸病診治[M].上海：上海醫科大學出版社，2000：121.