急性子宮翻出診治體會

急性子宮翻出指宮底黏膜面在短時間內向宮腔內陷入或經子宮頸口翻出的病變，是產科嚴重并發癥之一，主要發生在分娩第三產程或剛分娩后，多由第三產程處理不當所致，一旦發生可引起疼痛、重度休克、出血及感染，嚴重威脅產婦生命，死亡率達40%以上^[1]。收治急性子宮翻出患者2例，均因經濟落后，交通不便，接生員操作不當造成，現分析如下。

資料與方法

2001年及2006年收治子宮翻出患者2例，分別為完全性和不完全性翻出各1例，此兩例均為育齡婦女，完全性子宮翻出為經產婦，年齡30歲，不完全性子宮翻出為初產婦，年齡24歲，臨床表現為胎兒娩出后或胎盤娩出后下腹部劇烈疼痛，陰道或外陰部脫出之腫物出血不止，繼之出現休克，檢查腹部觸不到宮底，陰道內或陰道外可觸及一個球形包塊，其周圍可摸到環形宮頸，球形包塊表面為未剝離的胎盤附著若胎盤已剝離則可見到暗紅色、粗糙的子宮黏膜，均診斷為急性子宮翻出。一旦發生子宮翻出，應及時行子宮還納術及其相應處理。

結果

例1：患者，26歲，經產婦，入院16小時前在家分娩一死嬰后，因胎盤遲遲不能娩出，后由家人送來我院，入院時見患者貧血外貌，脈搏細而弱，血壓50/30mmHg，休克狀態，但神志清，外陰脫出一腫物被一塑料薄膜包裹，祛除塑料薄膜后見脫出之腫物約4+個月妊娠大小，表面胎盤附著，且胎盤部分已剝離，臍帶末端用細繩系著，自下腹部觸不到宮體。立即給予建立兩路靜脈通道、吸氧、配血，待血壓有所回升，生命體征有所改善后，肌注杜冷丁100mg、阿托品0.5mg，先后用生理鹽水、雙氧水、生理鹽水、新潔爾滅液沖洗脫出物及外陰，鉗夾臍帶，為減小體積使翻出之子宮易還納，故迅速剝離胎盤后發現整個宮體自宮頸口翻出脫于陰道口外，自陰道內觸到宮頸外口，屬完全性子宮翻出隨即行手法還納子宮，因宮頸松弛、擴張，還納1次成功。會陰裂傷處絲線縫合，術后給以抗炎、擴容、輸血、促進子宮收縮等治療后痊愈出院。

例2：患者，30歲，初產婦，曾有3次人流史，此次足月妊娠，在家分娩，嬰兒存活，因胎盤遲遲不能娩出，由基層醫院送來我院，入院時患者輕度貧血，無休克表現，檢查見臍帶露在陰道口外，其末端有一止血鉗鉗夾，在處理這位產婦前只考慮到胎盤滯留及失血，沒有意識到患者子宮翻出，立即在輸液的前提下，肌注杜冷丁100mg、阿托品0.5mg，消毒后徒手剝離胎盤，雙合診時方發現，左手自腹壁壓宮底處有凹陷，右手于陰道內剝離胎盤時感到宮底突出于近宮頸口處，系不完全性子宮翻出，胎盤剝離后，將翻出之宮底手法還納，歷時較長，最終成功。

2例子宮翻出均系在第三產程中，接生者急于將胎盤娩出，而用力牽拉臍帶，擠壓宮底，以致子宮底伴隨著其尚未剝離的胎盤被牽拉而翻出，導致產婦失血、休克，甚至感染，所幸的是這兩例能及時轉送我院，使患者轉危為安，否則后果嚴重。

2例子宮翻出及時診斷及及時處理，兩患者均轉危為安，結論：預防子宮翻出措施在于接生員應正確處理第三產程，不強力擠壓宮底部，不過早牽拉臍帶，人工剝離胎盤時避免牽拉胎盤動作過猛，是預防子宮翻出的關鍵。

討論

子宮翻出是一種很少見但又非常嚴重的產科并發癥，一旦發生，可以引起大出血、休克、和感染，對產婦的健康威脅很大，子宮翻出的條件必須是宮壁松弛，宮頸擴張，子宮翻出通常以陰道出血，重度休克及下腹劇痛為主要癥狀，凡產婦發生不明原因的休克，或陰道大量流血伴有突然下腹劇痛應考慮到該病。子宮翻出一般發生在第三產程，極個別產婦也可能發生在產后24小時內，子宮翻出根據翻出程度分為完全性翻出和不完全性翻出兩種。腹部檢查：完全性子宮翻出在下腹部完全觸不到子宮，且翻出之子宮脫出于陰道口外，可見粗糙的子宮黏膜面呈暗紅色，在黏膜面的左右角可看到輸卵管口陷凹，在陰道內即翻出之子宮根部可摸到宮頸環，如為不完全性翻出時則在恥骨上可觸到漏斗形之子宮，在陰道內可觸到自擴大的宮頸口內突出之腫物，其腫物質軟，極易出血，如胎盤尚未剝離，會誤認為正常已娩出于陰道的胎盤，牽拉臍帶時，可發現胎盤未剝離，且引起疼痛，一般在診斷不明確時，徒手剝離胎盤過程中，術者感手伸進宮腔深度不夠，腹壁上壓宮底之手感到宮底有凹陷。如例2胎盤剝離后，即可做出完全性和不完全性子宮翻出之診斷。另外子宮翻出者可引起排尿困難，下腹墜痛，導尿管插入有阻力。子宮翻出最常見的原因是第三產程處理不當，因此時宮壁松弛、宮頸擴張，若接生員在胎兒娩出后胎盤尚未剝離，就猛力向外牽拉臍帶，或用力向下擠壓子宮底部，如果胎盤附著處的宮壁很薄，宮口尚未關閉，又很松弛，子宮的內面就容易從開大的宮口翻到外面來，有時由于臍帶過短，胎兒出生時，臍帶牽拉胎盤，將子宮翻出：催生藥物使用不當也可使子宮翻出：站立或坐位分娩、急產都有子宮翻出的危險^[2]。

治療：產婦在分娩過程中接生人員應正確處理第三產程，不擠壓宮底，不過早牽拉臍帶，人工取胎盤時，避免牽拉胎盤動作用力過猛，是預防子宮翻出的關鍵。子宮翻出早期發現及時處理是關鍵，一旦診斷明確，應盡快處理，在患者出現休克時先積極搶救休克以免手術操作加重休克。休克發生后首先輸液、擴容、必要時輸血等抗休克治療，并給予杜冷丁100mg肌注鎮痛，避免發生疼痛性休克，子宮翻出手術包括經陰道手法還納術，經腹手術子宮還納術及子宮切除術。

子宮翻出應迅速在全麻下經陰道立即用手將翻出的子宮掌托住還納，最后脫出部分最先還納，也就是說接近宮頸部分最先還納，循序漸進，另一手放在腹部以作協助，進入宮腔的手逐漸轉為握拳式抵宮底，使翻出子宮完全復位。如胎盤尚未完全剝離，原則上是先還納后再剝離胎盤，已免復位前剝離胎盤增加出血，加重休克，如產后宮頸環縮小，翻出的宮體加上附著的胎盤體積過大而還納困難，不易成功，先剝離胎盤后使之體積減小而后還納。徒手復位時應嚴格無菌操作，有條件時可在全麻下進行，復位成功后即給予縮宮素注射液20U肌注，復位后為防止復發可陰道內填塞無菌紗布，留置24小時內取出應避免紗布遺留及避免宮腔感染。

如經陰道用手還納失敗，可改經腹部子宮復位術，即經腹部用組織鉗夾住翻出之子宮，向上提拉，從子宮狹窄環部內側開始逐漸向宮底部移動。如宮頸環縮進，還納有困難，將環切一小縱口，手指從此切口進入陰道內協助推送子宮，從環之前部切開時，應先剪開膀胱腹膜反折，將膀胱推開以免損傷膀胱。當翻出時間過久有明顯感染及組織壞死時，應在抗感染的同時經陰道行子宮切除術。以挽救患者生命。但此類患者大多年輕，據文獻報導，子宮除了具有孕育胎兒，排出經血外尚有一定的內分泌功能，所以是否切除子宮必須慎重，不可輕率。

子宮翻出雖屬罕見，但在醫療條件較差的農村及不重視圍產期保健工作的地區仍有發生，由于發病急，病情重，不及時處理可危及產婦生命，因此，必須做好基層保健工作和提高保健人員素質，加強助產人員的技術培訓和責任心教育，同時做好計劃生育宣教工作，減少多產、刮宮次數，以減少胎盤粘連和植入的發生，從而降低發病率，避免此病的發生。

參考文獻

1崔向葵.2例產后子急性宮翻出臨床分析[J].現代中西醫結合雜志，2001，19.

2郭麗虹.急性子宮翻出5例分析[J].贛南醫學院學報2002，1.