陰式剖宮產(chǎn)術后疤痕妊娠病灶清除術11例治療體會

剖宮產(chǎn)術后疤痕妊娠（CSP）是指剖宮產(chǎn)術后，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，臨床較少見，但近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，也有增多的趨勢。既往因認識不足常被誤診。隨著對剖宮產(chǎn)術后疤痕妊娠認識的提高，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的普及，疤痕妊娠能夠早期診斷，及時治療。2010年5月來，通過陰式剖宮產(chǎn)術后疤痕妊娠病灶清除術治療患者11例，獲得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年4月～2012年4月收治剖宮產(chǎn)術后疤痕部位妊娠患者11例，年齡26～37歲，均為育齡期婦女，平時月經(jīng)均正常；均有剖宮產(chǎn)史，其中10例有1次剖宮產(chǎn)史，1例有2次剖宮產(chǎn)史；發(fā)病距離剖宮產(chǎn)時間長短不一，剖宮產(chǎn)術式均為子宮下段橫切口。

臨床表現(xiàn)：①停經(jīng)：所有患者都有停經(jīng)史；②不規(guī)則陰道出血：本組11例患者中2例有陰道少量流血；③下腹部疼痛：僅2例有下腹陣發(fā)性隱痛。

輔助檢查：①血β-HCG及PROG測定：本組患者測定值基本與正常宮內(nèi)妊娠相同；②經(jīng)陰道彩超檢查：11例患者術前彩超檢查均發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于子宮下段剖宮產(chǎn)切口處，最大直徑21～48mm，8例探及心管搏動；包塊附著處子宮下段前壁肌層變薄，周圍豐富血流信號，子宮前壁肌層最薄處厚度1.0～6.0mm。

治療方法：⑴入院后完善術前相關檢查，明確無手術禁忌證，予陰道準備，手術方法均在腰硬聯(lián)合麻下進行。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，金屬導管導尿排空膀胱。陰道拉鉤暴露陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下拉暴露陰道前穹隆，水壓分離膀胱宮頸間隙。在宮頸鉗鉗夾處上方的2cm處橫行切開進入膀胱宮頸間隙，用手指向上方及兩側(cè)推開膀胱，暴露子宮峽部，一般子宮峽部水平局部稍隆起，多數(shù)局部較薄弱，于峽部水平切開子宮剖宮產(chǎn)疤痕組織，可見妊娠組織突出，清除妊娠組織物，再以吸管清理宮腔，切除剖宮產(chǎn)疤痕，局部肌層注射MTX 50mg，然后在探針指引下以2-0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合切口，局部止血，最后以2-0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁，陰道一般放置碘油紗填塞，術后24小時取出，留置尿管導尿。⑵術后處理：①術后24小時取出陰道塞紗；②留置尿管導尿24小時；③預防感染：術后應用抗生素48小時；④術后1天監(jiān)測血β-HCG水平變化；⑤術后3天出院；⑥門診隨診：告知患者血清HCG為每周測定1次，降至正常值為止。

結(jié)果

術中及術后恢復情況11例均手術順利，術中均見子宮前壁下段疤痕處有絨毛組織，成功清除妊娠組織物，術后組織物送病理檢查，均證實為子宮平滑肌處疤痕組織及絨毛妊娠組織。手術時間30～65分鐘，術中出血量10～120ml，平均住院時間5天，術后血β-HCG均下降至正常，術后均無發(fā)生陰道傷口愈合不良、感染、膀胱損傷、膀胱陰道瘺等手術并發(fā)癥，無持續(xù)性異位妊娠出現(xiàn)。

討論

剖宮產(chǎn)術后疤痕妊娠的原因：目前CSP發(fā)生機制尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)術后導致子宮內(nèi)膜損傷、蛻膜血管生長缺陷、切口愈合不良等有關，胎盤通過穿透瘢痕處的微小裂隙而著床，而此處又無正常肌層和內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕局部血管，導致局部血管異常豐富，底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。

剖宮產(chǎn)術后疤痕妊娠的診斷：臨床表現(xiàn)無特異性，大多患者是妊娠后常規(guī)B提示異常，而進一步陰式彩超確診，因此對于有剖宮產(chǎn)史且要求終止妊娠的婦女，術前應常規(guī)進行陰道彩超檢查了解疤痕的厚度及妊娠囊距疤痕的距離，以排除是否存在子宮疤痕妊娠，疤痕妊娠的聲像圖陰道彩超檢查有如下特點：①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)疤痕處；②妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄，早孕者妊娠物與子宮切口處肌層之間分界不清，由低回聲變?yōu)槲蓙y回聲；中孕者胎盤后方子宮壁肌層低回聲帶變薄或消失；③疤痕處肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線；④宮頸為正常形態(tài)，內(nèi)外口緊閉。目前認為陰道彩超檢查是診斷剖宮產(chǎn)CSP的可靠依據(jù)。除幫助診斷，還能明確包塊位置、大小及包塊附著處子宮下段前壁肌層厚度等，以幫助術前正確評估手術難度及風險。另外磁共振成像（MRI）能通過多維圖像清楚分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)疤痕和孕囊的關系，并能通過圖像觀察異位妊娠的特異性表現(xiàn)及血塊內(nèi)部樹狀結(jié)構，這是陰道彩超檢查所不能發(fā)現(xiàn)的。由于MRI檢查費用較貴，臨床上可首選陰道彩超檢查，對難以確診的疑似病例，再選擇性進行MRI檢查。

剖宮產(chǎn)術后疤痕妊娠的治療方法的選擇：目前臨床治療方案主要有藥物治療、手術治療及介入治療。藥物治療主要指米非司酮+MTX局部注射聯(lián)合清宮術，目前應用較為廣泛，但存在術中易出現(xiàn)子宮穿孔、大出血甚至無法控制需行介入治療或子宮切除。介入治療聯(lián)合清宮術療效肯定，但治療費用高、設備昂貴、需要有專門的醫(yī)技人員，難以在基層醫(yī)院開展。手術治療指子宮切除術或局部病灶切除術，隨著人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，且多數(shù)患者為生育期女性，渴望保留生育功能及月經(jīng)，故子宮切除只能用于局部病灶切除困難、難以控制的陰道大出血、無生育要求的個別女性，對患者損傷較大。局部病灶切除術不僅可以有效的終止妊娠，同時可以修補瘢痕缺陷，避免切除子宮，保留了患者的生育功能，同時與藥物治療、介入治療相比明顯縮短了住院時間，減少治療期間出現(xiàn)子宮穿孔、大出血需行介入或子宮切除等風險。目前手術治療方案是指腹腔鏡或開腹行局部病灶切除術+疤痕缺陷修補術，或者宮腔鏡下局部病灶切除術。宮腔鏡治療主要適用于治療妊娠組織向?qū)m內(nèi)生長的CSP患者，且無法修補疤痕缺陷，具有一定的局限性。腹腔鏡及開腹手術主要適用于治療妊娠組織向外生長的CSP患者。腔鏡治療較開腹手術具有術中出血少、組織損傷小，恢復快等優(yōu)勢，但腔鏡或開腹行局部病灶切除的手術治療方式可能存在著術中子宮峽部與膀胱的粘連緊密，引起分離、暴露子宮峽部切口疤痕困難、易損傷膀胱及增加出血等風險。而陰式手術主要是利用了能避開剖宮產(chǎn)術引起的子宮峽部與膀胱的粘連部位的優(yōu)勢，從陰道進入子宮與膀胱的間隙，從而輕松地到達子宮峽部剖宮產(chǎn)切口疤痕處，進行局部病灶切除及疤痕缺陷修補術治療。

綜上所述，陰式剖宮產(chǎn)術后疤痕妊娠病灶清除術不僅可以有效地終止妊娠，同時可以修補瘢痕缺陷，避免切除子宮，保留了患者的生育功能，具有住院時間短，治療費用低，恢復快的特點；避免清宮術中出現(xiàn)大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥，具有微創(chuàng)、快捷、療效佳的優(yōu)點，另外手術操作簡單，無需特殊器械，適合各層次醫(yī)院開展，尤其為基層醫(yī)院治療疤痕妊娠提供一種新的手術治療方式。但作為一種全新的手術治療方案，有待進一步的病例和手術技巧的經(jīng)驗積累。

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