小兒急性闌尾炎176例診治體會

摘要目的：探討小兒急性闌尾炎臨床特征、診斷、治療方法和治療效果。方法：收治小兒急性闌尾炎患兒176例，進行歸納分析、總結。結果：本組176例患兒均經手術切除治療，術后切口感染12例（6.8%）。術前誤診10例，誤診率7.9%。176例均痊愈，無死亡病例。結論：小兒闌尾炎應早診斷、早治療。

關鍵詞小兒急性闌尾炎診治

資料與方法

1999年2月～2009年1月收治小兒急性闌尾炎患兒176例，男112例，女64例，男女之比1：1.75。年齡11個月～14歲，3歲以下21例（11.9%），3～7歲45例（25.6%），7～14歲110例（62.5%）。發病到就診時間4～27.5小時。均經手術和病檢證實闌尾炎診斷。

臨床表現：3歲以下小兒均有現煩躁不安、哭鬧、精神差、食欲不振、腹瀉、活動少等癥狀。3歲以上患兒有腹痛、體溫升高至38.5℃以上127例（72.2%）。有腹疼，發熱伴惡心、嘔吐97例（55.1%）。腹痛伴腹瀉、腹脹的44例（25%）。有典型腹膜炎48例（27.2%）。176例均表現闌尾區壓痛。7～14歲110例有典型轉移性右下腹疼痛病史41例（37.3%）。進行診斷性腹腔穿刺48例，腹腔穿刺液常規檢查，陽性的45例，陽性率93.8%。

術前B超檢查：146例進行B超檢查，115例闌尾顯影，檢出率78.8%。

術前診斷：術前誤診10例，誤診腸炎6例，腸套疊2例，其他2例。誤診率7.9%。

臨床分型：單純性闌尾炎103例（58.5%）。化膿性闌尾炎46例（26.1%）。闌尾穿孔22例（12.5%）。壞疽性闌尾炎5例（2.8%）。

結果

本組176例患兒均經手術切除治療，術后切口感染12例（6.8%）。176例均痊愈，無死亡病例。

討論

小兒急性闌尾炎臨床特點：①癥狀體征多不典型。小兒急性闌尾炎病程發展較快，臨床癥狀往往不典型，患兒查體時多不合作，對腹疼表述及壓痛點定位欠準確，診斷較困難。另一方面，由于小兒的生理特點，闌尾穿孔后合并癥增多，往往給治療帶來諸多困難，因此早期診斷非常重要。為了盡早的確診必須耐心接近患兒，取得患兒信賴，檢查手法要輕柔，注意動態觀察及進行多次檢查。對嬰兒哭鬧、扭動不配合時，可給予水合氯醛灌腸，待患兒入睡后再進行腹部檢查，年齡稍大的配合者檢查應從不疼的腹區進行檢查，輕柔、仔細，反復檢查，由淺到深，由輕到重，左右對比。如診斷有困難，特別是有腹膜炎體征者，應行腹腔穿刺。將穿刺液做鏡檢、細菌涂片及生化檢查。對診斷不明者可留院觀察，絕對不可盲目應用鎮痛劑。觀察期間應嚴密注意病情變化，及時處理。新生兒闌尾炎應綜合分析，逐一排除肺炎、腸炎等內科疾病所致的麻痹性腸梗阻，結合腹部透視、B超、血分析變化等輔助檢查，以明確小兒急性闌尾炎的診斷。下腹部B超檢查可為闌尾炎和闌尾膿腫提供較為可靠的依據。有學者報道闌尾B超下顯影且≥6cm則可確定闌尾炎診斷^[1]。②由于小兒的闌尾解剖學特點，小兒闌尾壁薄，血運易受障礙，故極易引起壞死，發生穿孔。同時小兒腹腔吸收能力又較強，一旦形成腹膜炎，炎癥極易擴散，多為彌漫性腹膜炎，導致全身中毒癥狀，后果不堪設想。所以小兒闌尾炎應早診斷、早治療。小兒闌尾炎一經確診應立及手術治療，這一原則醫學界看法通常一致^[2]。

不典型病例：①有時可通過叩診確定疼痛的部位和范圍，聽診來確定是否有腸梗阻形成。②肛門指診可作為常見檢查手段，盆位闌尾炎常有直腸右側壁觸痛伴灼熱感，通過雙合診可觸及位于盆腔的闌尾膿腫，具有重要診斷意義。③有時通過腹腔穿刺確定早期闌尾炎或對不典型病例進行鑒別診斷。

診斷要點：①轉移性右下腹疼痛；②發病初起常有惡心、嘔吐，部分病兒出現腹瀉，偶可有便秘；③早期多有中等程度發熱，病情進展或闌尾穿孔時可出現高熱；④右下腹固定壓痛，常伴有肌緊張反跳痛。病程超過3天，右下腹觸及腫塊，可能為闌尾膿腫；⑤盆位闌尾肛門指診有側壁觸痛伴灼熱感；⑥經麥氏點的腹腔穿刺液有大量膿細胞和革蘭陰性菌；⑦白細胞升高，中性比率上升；⑧B超檢查探及腫脹闌尾或闌尾膿腫；⑨本癥需要與腸痙攣、腸系膜淋巴結炎、原發性腹膜炎、梅克爾憩室炎及各引起嘔吐、發熱及腹瀉的內科疾病相鑒別。

治療原則及手術指征：目前國內外學者較為一致的意見是，闌尾炎確診后應極早手術。為了減少闌尾穿孔嚴重并發癥的發生，降低病死率，應當允許闌尾誤切的發生^[3]，以免穿孔增加術后并發癥。①除闌尾膿腫以外的各種類型闌尾炎，原則上均應考慮手術治療。如能做到早期診斷，及時手術切除病變闌尾。②闌尾穿孔患兒應積極手術治療，以祛除原發病灶，部分患兒要做腹腔引流術。③已經形成闌尾膿腫的患兒應首先考慮保守治療，靜滴足量、有效的廣譜抗生素。保守治療過程中一旦破裂應立即手術引流，闌尾膿腫經保守治療，可在感染控制后6個月擇期行闌尾切除術。④除特殊情況外，不宜宣傳保守治療。⑤闌尾切除亦應做好術準備，包括：靜脈點滴抗生素，糾正可能存在的水、電解質及酸堿平衡紊亂。手術時直腸溫度應在38.5℃以下，在患兒生命體征平穩狀態下手術，可增加安全性，減少合并癥。

手術步驟與操作要點：⑴硬膜外麻醉或靜脈復合麻醉。⑵診斷明確可選用右下腹麥氏切口，個別診斷有疑問需要手術探查者可選用臍下偏右的橫切口。⑶吸盡腹腔滲液，將小腸推向腹中線側，沿右腹壁找到闌尾，將闌尾及部分盲腸提出腹腔。⑷分離并結扎闌尾系膜，止血鉗壓榨闌尾根部后，用絲線或可吸收線結扎。距結扎線0.5cm處切除闌尾。用石炭酸燒灼殘端后再用酒精中和。做盲腸的荷包縫合，包埋闌尾殘端。單純性闌尾炎及擇期手術切除闌尾時可先縫荷包，再切除闌尾。⑸盲腸后位闌尾炎、漿膜下闌尾炎或闌尾前端嚴重粘連難以提出腹腔時，可逆行切除闌尾。此時先暴露闌尾根部，結扎切斷闌尾，做荷包包埋闌尾殘端后再處理闌尾系膜。⑹闌尾內翻結扎法：常用于其他腹部手術順便切除闌尾。按常規處理闌尾系膜后，用探針自頂端將闌尾內翻入盲腸、結腸，再用細絲線結扎闌尾根部。已失去血運的闌尾多在術后5～7天脫落，經肛門排出。⑺黏膜下闌尾切除法：①于相對正常的闌尾根部距盲腸1cm處切開闌尾漿肌層直至暴露闌尾黏膜，闌尾黏膜層不切開，并沿此切口向四周分離一圈闌尾黏膜。②在距盲腸0.5cm處的闌尾黏膜基部輕輕加壓后用1號絲線結扎，在結扎線的遠端切除闌尾，闌尾殘留端黏膜用碘酒、酒精涂擦后，將漿肌層殘端“8”字縫合，豎夾闌尾黏膜殘留斷端并推入盲腸內，收緊“8”字縫合將闌尾殘端包埋在盲腸內。③提起闌尾遠側斷端，并將闌尾拉直產生張力，用蚊式鉗貼著黏膜進行輕柔、環轉分離，直至將闌尾黏膜從漿肌層下全部分出。分離時如有滲出或溢液，邊分離邊吸盡。④待整個闌尾黏膜剝離后，即剩下一個套筒狀闌尾漿肌層盲管，此時仔細檢查創面，如無活動性出血，用鹽水紗布擦拭局部創面后不做其他處理；如遇升結腸、盲腸漿肌層下闌尾，因升結腸、盲腸漿肌層已解剖，需給予縫合以恢復升結腸、盲腸的解剖生理特點。⑻抽線縫合關腹法：①不縫合腹膜；②自切口中點距皮緣1.5cm垂直于皮膚進針，至腹內、外斜肌間穿出，于切口垂直方向連續外翻縫合拉攏原牽開的腹內斜肌和腹橫肌，自切口對側等距離出針；③皮膚、皮下組織與腹外斜肌腱膜做立“8”字縫合，約4～5針；④最后同時結扎縫線。

診治經驗：臨床表現：①腹痛是小兒闌尾炎最常見的臨床表現。腹痛多為持續性，有時陣發性加劇，提示為闌尾腔梗阻。病程2～3天以上，腹痛突然減輕，而患兒腹部體征與全身情況加重，要警惕闌尾穿孔。②惡心、嘔吐亦為小兒闌尾炎常見臨床表現。③發熱較成人多見，早期為中等熱度，但病情進展或闌尾穿孔時可出現高熱。小年齡組患兒常較早出現高熱。也有的患兒無發熱。④腹瀉與便秘，以腹瀉較為多見。⑤患兒年齡越小，臨床表現越不典型。

體格檢查：右下腹固定壓痛與肌緊張是闌尾炎診斷的最重要特征。檢查必須取得患兒合作，難以配合的嬰幼兒考慮到闌尾炎時，適當使用鎮靜藥物，可使體檢結果的可靠性增加。壓痛及肌緊張的有無及程度的判斷，受很多因素的影響，不能采用統一的標準。影響因素至少包括：各年齡組間的差異。忽視上述影響因素有時可直接導致誤診。對于壓痛的判斷，對學齡兒童可直接聽取表述，學齡前兒童體檢時注意患兒的面部表情，嬰幼兒最多出現的是全身躁動與哭鬧。檢查大齡兒與嬰幼兒的肌緊張程度當然不同，需要臨床醫生去體驗。闌尾膿腫的早期可能僅表現為局部飽滿，以后才逐漸界限清楚。觸診的力度要適當，避免用力按壓，尤其是在膿腫的液化期，以防止破裂。膿腫偏下的應做雙合診。

特殊類型的闌尾炎：⑴新生兒闌尾炎罕見，據報道約在1‰以下，穿孔率卻高達80%。新生兒闌尾炎應手術治療，因其穿孔的危險性和危害較大。⑵寄生蟲引起的闌尾炎：①蛔蟲有鉆孔的特性，可部分鉆入闌尾，也常有鉆透闌尾而進入腹腔，使病情加重。本癥早期常表現為陣發性腹痛，為蛔蟲鉆頂所致。一旦穿孔腹痛變為持續性，并出現固定壓痛與肌緊張，有時出現腹脹。另一特征是發病初期皮膚有知覺過敏。②多數蟯蟲聚集在闌尾腔亦可使引流不暢而致闌尾發炎。陣發性腹痛常不如蛔蟲性闌尾炎明顯，但仍存在，皮膚亦有知覺過敏。寄生蟲引起的闌尾炎亦應手術治療，特別是蛔蟲性闌尾炎。

手術切口的選擇：對手術適應范圍包括反復發作的慢性闌尾炎和擬診為寄生蟲引起的闌尾炎。右下腹麥氏切口為經典的闌尾手術切口，目前仍在廣泛使用。可根據患兒情況適當修正位置。小年齡組患兒因盲腸位置較高，切口也應偏高。大齡兒切口應偏下。對診斷有疑問的患兒可能需要腹腔探查，以往經常用腹直肌切口，推薦用臍下偏右的橫切口，暴露滿意，且不易發生術后傷口裂開。

抽線縫合關腹：前述的抽線縫合法關閉麥氏切口的病理生理學基礎是腹膜為平面生成、愈合。由于不縫合腹膜，手術時傷口內殘存的液體及潛在感染物可自行引流至腹腔，被腹膜吸收，從而大大降低了傷口感染的機會。術者應掌握縫合技巧，注意縫合時垂直進針、出針，層次正確，以使縫線間組織充實，各相同的腹壁組織對合，不發生錯位，以避免傷口裂開或腹壁疝的發生，本縫合方法特別適用于嚴重感染或傷口被污染的患兒。據觀察，本縫合法術后傷口感染、裂開及發生腹壁疝少于常規關腹方法。

參考文獻

1李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學.北京：人民衛生出版社，2001：843.

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