頜面部骨折堅強內固定68例臨床治療分析

摘要目的：探討和總結堅強內固定術治療頜面部骨折的治療方法和經驗。方法：對68例頜面部骨折患者進行堅強內固定治療，術后1、3、6個月隨訪，檢查頜面部形態、咬合關系、面神經功能、骨折對位及愈合情況。結果：68頜面部骨折術后1例面神經暫時性損傷，1例咬合干擾，其余66例頜面部形態良好，咬合關系恢復至傷前狀態。結論：堅強內固定術療效可靠，是目前治療頜面部骨折的較好方法。

關鍵詞頜面部骨折堅強內固定鈦板

口腔頜面部是人體的暴露部分，易受外力而損傷，有交通事故傷，工傷和意外傷害等。據有關資料統計頜面部骨折占全身骨折的3.2%～3%，占頜面部創傷的80%^[1]，其中上頜骨骨折占頜面骨折總數的15%～27%^[2]，下頜骨骨折占頜面部骨折的55%～72%^[3]。隨著現代社會的高速發展，交通事故和意外損傷已成為頜面部骨折的主要原因。傳統的治療方法多采用頜間接扎和骨間金屬絲結扎固定。但該術式存在頜間固定時間長，影響進食、口腔衛生不良、穩定性較差等問題，且影響顳下頜關節的運動，增加了患者的痛苦^[4]。近年來采用堅強內固定術治療頜面部骨折患者66例，取得了良好的效果，現報告如下。

資料與方法

本組頜面部骨折患者66例，男42例，女24例；年齡13～60歲，平均38歲；交通事故傷51例，打擊傷6例，墜落或跌倒傷8例，爆炸傷1例；下頜骨骨折46例，約占骨折患者69.9%（頦孔區骨折14例，正中聯合區12例，下頜角骨折5例，髁突骨折5例，多發性骨折10例）；上頜骨骨折17例，約占骨折患者的25.9%；上下頜骨聯合骨折3例，約占骨折患者的4.5%。采用西安中邦鈦生物材料有限公司生產鈦板，微型鈦板厚0.6mm，小型鈦板厚0.9～1.0mm，有直形、“L”形、“Y”形、“Z”形、“X”形等；M2.0型（2.0mm×7.0mm）單皮質接骨釘以及配套的手術器械，接骨板可根據臨床需要作適當彎曲使之與骨面貼合；小型帶鉤牙弓夾板，橡皮圈、0.25mm結扎絲。

治療方法：患者經系統檢查排除手術禁忌證并征得本人及家屬知情同意。開放性骨折行急診手術，合并四肢損傷者聯與骨科聯合手術，合并嚴重顱腦損傷者待病情穩定后再行手術。術前常規拍攝X線片或螺旋CT掃描，根據骨折部位不同選擇拍片方式（顴骨顴弓及上頜骨骨折常規拍鼻頦位，顴弓骨折加拍顴弓軸位，骨折有移位需CT掃描；下頜體和頦部骨折常規拍攝下頜曲面斷層片；下頜角骨折常規拍攝下頜曲面體層和頭顱正位片；髁突骨折拍攝下頜曲面體層和下頜開口后前位片），明確骨折的部位和類型，確定手術方式。選擇口內或口外入路，在局麻下或全麻下行頜骨骨折堅強內固定術，手術以恢復患者正常的咬合關系為原則，同時恢復解剖外形。開放性骨折的患者手術入路盡盡量利用面部軟組織創口或適當加以延長。閉合性骨折的患者，上頜LeFort Ⅰ型骨折，可作口內上頜前庭溝切口；LeFort Ⅱ型和LeFort Ⅲ以及顴上頜骨復合體骨折常采用頭皮冠狀切口、眼周切口、下瞼緣切口（睫毛下2mm）以及以上切口聯合應用。下頜骨正中和頦孔區骨折可采用口內相應區域前庭溝切口，下頜角或下頜體骨折常用頜下及頜后區切口；髁突骨折常用下頜后切口、耳前切口、顳部切口或耳前與顳部聯合切口；術中切勿損傷面神經的分支。根據骨折部位、錯位情況選擇厚度、形狀合適的鈦板，對鈦板進行適當彎曲使之與骨折兩端的外側骨面貼合，用配套裂鉆在預置螺釘的骨面鉆孔，旋入螺釘固定鈦板，分層縫合關閉創口。咬合關系紊亂者均配合上下牙列帶鉤牙弓夾板固定+頜間橡皮圈彈性牽引（1～2周）。

結果

68例患者中軟組織創口Ⅰ期愈合66例，患者頜面外形均得到恢復，咬合關系良好，咀嚼功能得到恢復，張口度正常，治愈率97%。1例爆炸傷出現創口感染，經換藥痊愈，此感染與軟組織嚴重損傷有關。1例下頜支開放性骨折，術后出現同側面神經功能障礙（開放性損傷導致面神經頰支和顴支損傷）及Frey Syndrome綜合征又稱味覺出汗綜合征（術后3個月復查時發現，經隨訪2年后恢復正常）。

術后1個月X線復查，骨折對位對線好，骨折線清晰可見；術后3個月X線骨折對位良好，骨折線模糊，骨痂呈不均勻影；術后6個月X線見骨折線消失，骨痂呈均勻影，接近正常骨小梁排列結構。所有患者復查的X線片鈦板均無移位、斷裂，周圍骨質無疏松、吸收現象。

討論

頜面部骨折的手術時機：頜面部骨折患者原則上應及早進行治療，但如果合并顱腦、重要臟器或肢體損傷、全身情況不佳時，應首先搶救患者生命，待生命情況穩定或好轉后再行骨折處理^[5]。在沒有其他并發癥的情況下，開放性骨折應急診手術，閉合性骨折原則上5～7天內手術，最長時間不能超過3周。因為頜面部血運豐富，骨折愈合較快，上頜骨骨折后1周，骨折端斷間即出現纖維組連接，2周后暫時性骨痂形成。如果延誤治療，因骨折斷端的吸收而錯位愈合，會直接影響骨折復位的效果。

堅固內固定的外科原則：AO/ASIF（Association for the Study of Internal Fixation，國際內固定研究學會）提出骨折治療的四項原則：即解剖復位、功能性穩定固定、無創外科及早期功能性無痛運動，在臨床實踐中帶動了堅固內固定技術的廣泛應用^[6]。20世紀70年代，Spiessl等將其引入頜面外科領域。準確的解剖對位、堅強內固定使骨折復位得到穩定的保證，達到功能性固位。①骨折解剖復位：解剖復位是穩定固定的基礎，是“功能與形態”的雙向標準，頜骨骨折而言解剖復位便意味著術后重建骨折錢的咬合關系。②功能性穩定固定：穩定固定可以產生直接骨愈合，使骨折愈合速度快，質量高、并發癥少，有效防止和治療骨折感染和和骨不連接。③無創外科：無創外科重點是保存骨、骨膜及周圍軟組織血運。盛麗霞（1988）和張益（1997）的實驗研究均證實：保留骨膜的骨折愈合，血管再生早，數量多，吻合支豐富，骨痂形成快，且多為骨性骨痂。④早期功能性無痛運動：由于堅強內固定的穩定固定避免了頜間牽引、骨折斷面間的摩擦移動，消除了骨折疼痛，實現了患者早期無痛性功能運動。

堅固內固定的優點：應用微型鈦板固定頜骨骨折，能夠實現骨折的正確復位，又能提供骨折部位的三維穩定性，從而改變了骨折區的力學環境。微型鈦板良好的成型性使其余頜骨表面貼合，既保證了固定后的穩定性，又允許有一定的生理動度，刺激骨折部位成骨細胞的生長^[7]。且因堅固內固定保證了骨折端斷復位和良好的穩定性，為頜骨骨折患者術后早期康復提供了有力保證。而骨折后的功能訓練是頜骨功能得以最大程度恢復的保證^[8]。頜面部骨折內固定術創傷小，固定效果可靠，術后患者既可進食，亦可作早期的張口訓練，避免了顳下頜關節退行性變的發生，有利于骨折愈合。而且純鈦對人體無毒、不致炎、不致敏，其表面形成惰性的氧化膜有良好的耐腐蝕性，有良好的生物相容性，可作為外科植入體允許長期滯留體內^[9]，不必手術取出，避免了患者再次手術的痛苦，減輕了患者的經濟負擔。因此頜骨堅固內固定術療效確切，是治療頜面部骨折的最有效方法。

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