手指麻醉方法選擇研究

手指疾患是門急診常見疾病，根據(jù)不同的手指神經(jīng)支配特點及不同的手術(shù)部位選擇不同的麻醉方法，不但麻醉效果良好，還能減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究對120例手指手術(shù)患者采取不同的麻醉方法，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者門診30例，急診90例。男92例，女28例，年齡15～61歲。清創(chuàng)縫合及指殘端修整70例，肌腱損傷吻合15例，甲溝炎14例，膿性指頭炎6例，手指腱鞘囊腫8例，手指異物7例。手指分布拇指21例，示指28例，中指26例，環(huán)指16例，小指29例。

麻醉方法：對拇指、小指及示指、中指、環(huán)指背側(cè)手術(shù)者采用傳統(tǒng)指根麻醉方法；對食指、中指，環(huán)指掌側(cè)手術(shù)采用屈指肌腱鞘內(nèi)麻醉法。屈指肌腱鞘內(nèi)麻醉法，患者掌心向上，輕輕屈伸手指，術(shù)者可通過屈指肌腱的滑動，確定掌指關(guān)節(jié)附近一般于遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處作標(biāo)記，常規(guī)碘伏消毒，鋪巾，用5號針頭在MP以遠(yuǎn)掌指橫紋處呈45°進針，快速刺破皮膚及皮下組織，接近鞘管時似遇一堅韌物，放慢速度，繼續(xù)進針，刺破后有落空感，為成功穿刺進入屈指肌腱鞘管內(nèi)，緩慢注射1%利多卡因至屈肌腱鞘內(nèi)，用量根據(jù)手指粗細(xì)用量3～5ml，輕柔按壓1～2分。

麻醉判斷標(biāo)準(zhǔn)：以患者的感覺、接受手術(shù)時的面部表情和穿刺后詢問對疼痛的反應(yīng)為基準(zhǔn)，參照國際常用疼痛評分法馬克蓋爾法，將疼痛分為輕、中、重3度。①輕度：無痛或有輕痛，即面部表情無改變，無任何反應(yīng)，局部無痛或有輕微痛感；②中度：面部表情緊張、皺眉，局部刺痛感較重；③重度：有縮回上肢的抵抗動作，張口甚至呻吟，穿刺點疼微疼痛難以忍受。

結(jié)果

本組病例均在注射局麻藥物后1分鐘開始評估，輕度疼痛116例（96.67%），患者表示麻醉效果理想，手術(shù)進行順利；中度疼痛4例（3.33%），其中指根神經(jīng)阻滯1例，屈指肌腱鞘內(nèi)麻醉3例，在延長麻醉等待時間或原注射點加藥后轉(zhuǎn)為輕度疼痛完成手術(shù)；無重度疼痛患者。所有患者術(shù)后無鞘管內(nèi)感染及指動靜脈損傷。兩種方法用藥量、起效時間、持續(xù)時間無明顯差別，遠(yuǎn)期隨訪無肌腱粘連的并發(fā)癥出現(xiàn)。

討論

不同麻醉方法選擇的解剖學(xué)依據(jù)：手指神經(jīng)支配有其特殊性，手指掌側(cè)和手指中末節(jié)背側(cè)的神經(jīng)大部分由指固有神經(jīng)支配，在近側(cè)指間關(guān)節(jié)近端1.0cm處恒定發(fā)出直徑為1.0～1.2cm的背側(cè)支，斜行越過指動脈淺面行向遠(yuǎn)側(cè)指背，分布于中遠(yuǎn)節(jié)指背皮膚。而來自掌背的神經(jīng)約90%僅分布至近節(jié)指背近側(cè)1/2，分布達(dá)中末節(jié)的極少。因此，屈指肌腱鞘內(nèi)麻醉法在掌指橫紋處麻醉后，阻斷了手指掌側(cè)和手指中末節(jié)背側(cè)的痛覺。拇指指固有神經(jīng)背側(cè)支僅支配拇指末節(jié)背側(cè)感覺，小指尺側(cè)的背側(cè)枝缺如，小指尺側(cè)的感覺由來自尺神經(jīng)背側(cè)支的指背神經(jīng)支配。所以拇指掌側(cè)及近節(jié)背側(cè)，小指尺側(cè)應(yīng)采用指根神經(jīng)阻滯麻醉方法效果較好。

不同麻醉方法選擇的適應(yīng)證：屈指肌腱鞘內(nèi)麻醉對食中環(huán)指掌側(cè)及中遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)麻醉效果肯定。安洪等^[1]研究認(rèn)為腱鞘滑膜上有豐富小血管，藥物被吸收后經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)微血管之間的短路直達(dá)指血管內(nèi)而產(chǎn)生一種管內(nèi)藥物麻醉作用。郭現(xiàn)輝等^[2]認(rèn)為屈指肌腱鞘內(nèi)麻醉機制是鞘管內(nèi)注射麻藥后壓力增高，麻藥由鞘管針眼處向外滲透，使雙側(cè)指神經(jīng)得到浸潤而發(fā)揮麻醉效果。本組65例采用屈指肌腱鞘內(nèi)麻醉效果滿意。另55例對拇指、小指及食、中、環(huán)指背側(cè)采用指根神經(jīng)阻滯麻醉效果確切，尤其是對手指背側(cè)手術(shù)者，麻醉后無需變換手術(shù)體位，方便手術(shù)操作。

總之，根據(jù)不同的手指神經(jīng)支配特點及不同的手術(shù)部位選擇不同的麻醉方法均可獲得滿意的麻醉效果。屈指肌腱鞘管內(nèi)麻醉僅注射一次，痛苦及損傷少，麻醉效果顯著，無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，確實可行。使用時注意嚴(yán)格無菌操作，避免屈指肌腱鞘管內(nèi)感染。爭取一次性注射成功，不損傷鞘管及肌腱避免粘連。食、中、環(huán)指掌側(cè)疾患手術(shù)可選用此法。指根神經(jīng)阻滯法對食、中、環(huán)指近節(jié)背側(cè)及拇指及小指尺、背側(cè)麻醉效果可靠。本組病例無指固有動、靜脈損傷發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1安洪，蔣電明，倪衛(wèi)東，等.手指屈肌腱鞘內(nèi)麻醉及機制探討[J].中華麻醉學(xué)雜志，1994，14（6）：453-454.

2郭現(xiàn)輝，江宏，羅庚，等.手指鞘管內(nèi)和鞘管外麻醉兩種方法的比較[J].實用手外科雜志，2004，18（4）：249-250.