血尿的診斷

2011年6月～2002年6月各單位共組織健康查體21658人，其中發現無癥狀血尿1859例，占查體人數的8.58%。這部分血尿患者，有的思想負擔重，影響精神狀態，有的自認為無癥狀，未引起重視。因而有必要對這部分患者進一步檢查以明確病因，以便及時治療，防止并發癥發生。診斷步驟如下。

確定真、假性血尿

常見的假性血尿的食物或藥物性紅色尿，如甜菜、硝基呋喃妥因、利福平等。

排除污染性血尿

女性常見的污染原因為子宮陰道出血、直腸肛門出血、男性多為前列腺、精囊、直腸、肛門出血（痔瘡、肛裂、息肉）。

區別腎小球性血尿及非腎小球性血尿

腎小球性血尿定義為紅細胞隨尿液通過腎單位而形成的血尿，其特點為紅細胞變形呈多形性改變，常由腎實質疾病引起。非腎小球性血尿定義為腎單位以外的血管破裂引起紅細胞漏出而形成的血尿，其特點為紅細胞外形均勻一致，常見于腫瘤、結石、感染、先天畸形等。現將臨床上常用的鑒別腎小球性及非腎小球性血尿的方法分述如下。

實驗室鑒別法：①尿紅細胞形態檢查：其原理為紅細胞通過GBM進入腎小管排出的過程經過機械擠壓髓質高滲區，紅細胞破碎，失去正常形態。變形紅胞>70%支持腎小球性血尿，變形紅細胞<30%支持非腎小球性血尿，應注意留置標本應立即送檢，檢查者須經驗豐富，且結果判斷有一定主觀，畸形紅細胞過多時呈“均一型”表現，正常數量紅細胞多呈“畸形”表現。②紅細胞容積分布曲線，其原因畸形紅細胞體積比正常紅細胞小。當紅細胞平均容積<72fl，支持腎小球性血尿，其特異性高>95%，敏感性高>95%，判斷較為客觀，但檢測儀器特殊。③紅細胞顯微電泳：其原理為紅細胞通過GMB和腎小管后，紅細胞表現負荷減少，其電泳時間變短，腎小球性血尿時尿紅細胞電泳時間為27+1.66秒。其特異性高，但操作費時。④紅累胞直徑直接測定法：尿標本離心10分，取沉渣顯微鏡下計數，并直接測50～100個紅細胞直徑，計算平均直徑，腎小球性血尿其平均直徑<7.0分。⑤紅細胞Tamm-Horsfall蛋白（THP）免疫化學染色：其原理為紅細胞途徑腎小管可能被THP覆蓋，免疫標記技術可識別，著紅色細胞>70%為腎小球性血尿，著色紅細胞<30%為非腎小球性血尿。⑥尿常規鑒別法：鏡下血尿伴蛋白尿或紅細胞管型，孤立鏡下血尿伴微量蛋白檢測（+）；眼觀血尿伴尿蛋白>1.0g/日或尿蛋白≥0.65g/L，支持腎小球性血尿。

臨床鑒別法：①通過癥狀體征鑒別：如下情況支持非腎小球性血尿，血尿加疼痛可疑尿路結石、感染、腎盂積水、腫瘤、腎下垂（立臥位B超可資鑒別）；血尿加膀胱刺激征可疑結石、感染、結核等；血尿加尿路梗陰可疑結石、腫瘤、異物、前列腺肥大；血尿加其他部位出血，合并肝膽系統疾病、血液系統疾病；合并泌尿系統特異性及非特異性感染。如下情況支持腎小球性血尿，血尿加水腫或高血壓考慮原發病為（急性、急進性、慢性）腎炎、高血壓腎損害、高尿酸血癥，發熱疑為鏈球菌感染后腎炎，發熱性血尿，感染后腎炎：急性、無痛性肉眼及鏡下血尿；血尿合并皮疹、皮膚紅斑。②通過血尿性質鑒別：眼觀血尿加尿中發現血凝塊、血絲支持非腎小球性血尿，咖啡色或濃茶色尿支持腎小球性血尿（急性腎炎）。③通過病史鑒別：嬰兒期以先天畸形、腎腫瘤、溶血尿毒綜合征多見。兒童期以急性腎衰竭、先天畸形、高鈣尿癥多見。青壯年期以泌尿系感染、結石、腎下垂多見。中老年期以結石、腫瘤、前列腺疾病多見。男性以結石、結核、腫瘤、前列泉疾病多見。女性以結核、腎下垂、腫瘤、感染多見。

明確原發病

考慮腎小球性血尿時可行腎穿刺活檢，考慮非腎小球性血尿可行尿液特殊檢查，如尿脫落細胞檢查，抗酸染色、多次中段尿培養及特殊儀器檢查如CT、MRI、IVP、膀胱鏡、尿路造影等以明確引起腎損傷的疾病。盡管窮盡各種檢查，仍有13%～15%的血尿患者不能明確原因，男性多于女性，20～40歲為好發人群。此類患者多有較重的思想負擔，宜定期隨防。