肛周膿腫并發廣泛壞死性筋膜炎1例診療體會

臨床資料

患者，男，46歲，因“肛周疼痛伴發熱7天”為主訴入院。患者7天前無明顯誘因出現肛周腫脹疼痛，呈持續性鈍痛，伴明顯墜脹感，大便時尤甚。同時伴有發熱，體溫持續在38～38.5℃。在當地某醫院外科按“肛周膿腫”輸液抗炎治療，效果不佳。發病第4天患者因肛周脹痛難忍，自行于會陰部用刀切開排膿，自述當時排出膿液約300ml，為稀薄褐色膿液，伴惡臭。為使疾病早日康復，患者用力擠壓患處以盡力排凈膿液。發病第5天患者開始出現寒顫高熱，體溫達39～40℃，同時發現會陰、陰囊及左腹股溝、左側腹壁紅腫，疼痛較前明顯加劇，并伴有小便困難，尿道刺激癥狀。當地醫生在抗炎治療的基礎上又給予“鹽酸曲馬多片”止痛治療。患者癥狀進一步加重，最高體溫達40.3℃，因經濟及其他問題當地醫生一直未建議其手術治療。為求進一步治療，患者在發病第7天下午來我院求治。入院查體，神志清，精神差，痛苦面容，被動體位，查體欠合作。訴口渴，尿少。T 39.2℃，P 91次/分，R 22次/分，BP 90/60mmHg，心肺（-），平素體健，既往史無殊。否認藥物食物無過敏史。預防接種隨社會進行。專科檢查示左側整個臀部、肛周、會陰、雙側陰囊及左腹股溝，左中下腹壁皮膚紅腫，皮溫增高，質硬，觸痛（+++）。雙側陰囊及會陰部可觸及捻發音。肛門截石位12點鐘方位距肛緣約3cm可見一縱行約6cm破潰口（患者自行切開排膿口），潰口周圍組織呈灰褐色，惡臭。因患者劇痛難忍，肛門指檢、肛門鏡未做。輔助檢查，彩超示肛周、會陰及下腹部皮下組織水腫，雙側腹股溝淋巴結腫大。血常規檢查示WBC 29.1×10.9/L，中性細胞比率為91.2%；血生化示總蛋白59.1g/L，血蛋白29.3g/L，白球比1.0。入院診斷為肛周膿腫、廣泛性壞死筋膜炎、感染性休克代償期。患者入院后立即組織外科全體醫生會診，向患者家屬下達病危通知單。首先給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g，替硝唑0.4g，鹽酸左氧氟沙星0.2g靜滴，每日2次。地塞米松10mg，靜脈注射；氫化可的松100mg，靜滴，每日1次。同時給予靜脈營養，補液擴容、補充水電解質等綜合措施救助。取創口膿液分泌物做細菌培養加藥物敏感度試驗。創口每日消毒、引流。綜合治療36小時后患者生命體征趨于穩定，體溫未再超過38℃，血壓穩定在110～120/70～80mmHg水平。復查血常規，WBC 19.0×10.9/L，中性細胞比率為82.8%，尿量2000～2500 ml/24小時，遂與患者家屬溝通后手術治療。

麻醉成功后患者取左側臥位，術區及肛內消毒后于患者原自做切口處梭形切開，擴大切口。探查膿腔廣而深，膿腔內大量灰褐色壞死組織，膿液呈洗碗水樣，稀薄，惡臭，量約200ml。探查其膿腫內口位于11點位肛竇處，先于切開，修剪創緣呈V字形以利引流。再探查發現膿腔縱橫交錯，左側坐骨直腸窩膿腔大而深，其膿腔頂部距肛緣約12cm，膿腔幾乎環繞肛門一周，尾骨尖漂浮游離。由患者原切口處向陰囊方向探查，見會陰間隙組織水腫重，有明顯捻發音，可見陰莖腳及尿道球部外露。膿腔沿會陰皮下疏松組織向上蔓延，過左側腹股溝至左中下腹壁。膿腔內廣泛、大面積組織和筋膜壞死，呈灰褐色棉絮狀。因膿腫大而廣泛，且有多處纖維分隔，用手指鈍性分離分隔，盡量完全切除壞死組織和筋膜。雙氧水、生理鹽水反復沖洗膿腔。左坐骨直腸窩、肛周、會陰、陰囊、左腹股溝、左中下腹壁共做7處切口引流。為留足皮橋，采取主灶切開對口曠置引流法。因膿腔寬大、位置深，各引流區間采取三重引流物，即0.8cm直徑橡膠管1根，無菌手套袖口皮條2根，10號絲線5根。橡膠管中段剪3～5個側孔，術后每天一次由橡膠管內注入雙氧水、稀碘伏液、生理鹽水沖洗膿腔，及時清除壞死組織及分泌物保證各引流通暢。術后第2天細菌培養及藥敏結果提示患者感染為枸櫞酸桿菌，高敏藥物為亞胺培南西司他丁，立即調整抗菌藥物。術后第10天已見不到壞死組織，膿腔分泌物開始減少，逐漸祛除橡膠管。術后12天開始停止使用雙氧水，生理鹽水沖洗膿腔后給予創面康復新液噴灑，以促進肉芽組織生長。根據創面愈合情況及引流分泌物情況適時祛除手套皮筋。術后25天查體見各膿腔均基本閉合，分泌物已消失，祛除所有引流物后，囑患者每天多坐，以壓迫長期引流后所形成的瘺道促其閉合生長。術后50天回訪，截石位12點方位尚有約2cm×2.5cm創面未完全愈合其余各引流切口及創面已全部愈合，肛門無變形，疤痕不明顯，大小便功能均正常，肛周未發現形成肛瘺。

討論

壞死性筋膜炎是一種臨床較為少見的嚴重軟組織感染性疾病。該患者的壞死性筋膜炎是繼發于肛周膿腫的基礎之上。壞死性筋膜炎常為多種致病細菌的混合感染，其發生發展速度快，常會伴有嚴重的毒血癥，如治療不及時及方法欠妥當，則有致患者感染性休克甚至死亡的可能。故肛腸科及外科醫生一定要認識該疾病的兇險性及嚴重性。該病例患者發病前3天為一個單純的肛周膿腫，因為沒有正規及時的手術治療而延誤了病情。患者入院后經抗感染、激素沖擊、營養支持治療后休克狀態得以糾正，立即手術治療。術中盡力清除了壞死組織使各個分隔的膿腔貫通，以利于術后膿腔沖洗引流。壞死性筋膜炎為厭氧菌和需氧菌的混合感染，所以術后膿腔多點多處敞開引流，創口不予包扎，每日雙氧水、生理鹽水等沖洗，主要是為了破壞深部組織的厭氧環境并促進壞死組織脫落、膿液引流，加快肉芽組織新生。所以說合適及時的手術方法、方式是治療的根本。

另外細菌培養和藥敏的檢查為選擇針對性強的抗菌藥物，及時有效地控制感染在治療中起了至關重要的作用。在治療期間靜脈營養同樣非常重要，機體在嚴重感染的狀態下處于高分解代謝狀態。積極給予營養支持，維持水電解質酸堿平衡，補充足夠的維生素、蛋白質，并在術后給予壓積紅細胞懸液和新鮮冰凍血漿輸注，改善了患者全身營養狀態，增加了機體抵抗力，為該病的治療打下了堅實的基礎。