以嘔吐為首發(fā)癥狀的誤診分析

關(guān)鍵詞嘔吐首發(fā)癥狀誤診

以嘔吐為首發(fā)癥狀的疾病在臨床上非常常見，很多非消化系統(tǒng)疾病易誤診為消化道疾病，近年來收治以嘔吐為首發(fā)癥狀患者318例，其中首診誤診32例，誤診率10.1%。現(xiàn)將病例總結(jié)分析如下。

臨床資料

本組患者32，男23例，女9例，年齡23～76歲，平均43歲。其中尿毒癥11例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥6例，病毒性心肌炎3例，糖尿病酮癥酸中毒5例，扁桃體炎4例，妊娠反應(yīng)3例。誤診為慢性胃十二指腸球炎12例，急性胰腺炎4例，消化性潰瘍伴出血3例，急性胃炎5例，急性胃腸炎8例。

誤診病例簡介

尿毒癥誤診為消化性潰瘍伴出血：患者，男，43歲，因嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物1周入院。每天嘔吐1～3次，每次200～300ml，應(yīng)用奧美拉唑注射液及止血藥治療，病情好轉(zhuǎn)，但仍嘔吐。門診收入我科，入院后查體：血壓180/120mmHg，貧血面容，顏面輕度浮腫。腎功能化驗(yàn)：血肌酐502μmoL/L，血尿素氮12.6mmoL/L，雙腎彩超示雙腎實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)光回聲，考慮腎實(shí)質(zhì)病變。終確診“尿毒癥”。

甲亢誤診為慢性胃十二指腸球炎：患者，女，65歲，因嘔吐10天入院，僅惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉。入院后查體：血壓120/80mmHg，雙甲狀腺無腫大，心率88次/分，律齊，劍突下輕度壓痛。心電圖示多導(dǎo)聯(lián)ST-T段改變，胃鏡檢查顯示為紅斑滲出型胃十二指腸球炎。診斷為慢性胃十二指腸球炎，以洛賽克、阿莫西林、雷尼替丁治療1個(gè)月，病情無好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)大便次數(shù)增加，4～5次/日，活動(dòng)后心悸。查血FT 36.8pg/ml，F(xiàn)F4 3.5ng/dl，更改診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，予甲巰咪唑片及普奈洛爾片治療10天，惡心、嘔吐癥狀明顯減輕，20余天后胃腸道癥狀緩解。

病毒性心肌炎誤診為急性腸胃炎：男，32歲，因嘔吐、腹痛、腹瀉3天入院，伴胸悶、心悸、乏力、氣短。口服氟哌酸及瀉痢停無效，門診以“急性胃腸炎”收入我科，查體：體溫38.2℃，脈搏110次/分，意識清楚，面色蒼白，心濁音界擴(kuò)大，心率110次/分，律不齊，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，心肌酶譜：肌酸磷酸激酶同功酶236U/L，肌酸磷酸激酶456U/L，乳酸脫氫酶235U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶56U/L。診斷為：“病毒性心肌炎”。

糖尿病酮癥酸中毒誤診為急性胰腺炎：男，62歲，因飽食后惡心、嘔吐、腹痛1天入院。查體：血壓90/60mmHg，意識模糊，脫水貌，全腹壓痛（+），腸鳴音減弱。查血淀粉酶1220U/L，尿淀粉酸1400U/L，診斷為急性胰腺炎。以禁食、胃腸減壓、靜點(diǎn)10%的葡萄糖液后，患者意識障礙加重，出現(xiàn)昏迷，查血糖28.5mmol/L，尿糖（++++），尿酮體（+++），二氧化碳結(jié)合力12.4mmol/L。診斷：“糖尿病酮癥酸中毒”。

急性化膿性扁桃體炎誤診為急性胃炎：患者，男，20歲，因進(jìn)食或飲水后嘔吐5天入院，伴發(fā)熱、咽痛，有著涼史。以“急性胃炎”相應(yīng)治療后有所好轉(zhuǎn)，但仍于進(jìn)食或飲水后嘔吐，門診以“急性胃炎”收入院。入院查體：體溫38.6℃，雙側(cè)扁桃體腫大，表面有膿性分泌物，腹軟，無壓通及反跳痛。更正診斷為“急性化膿性扁桃體炎”，以頭孢唑啉鈉治療1周治愈出院。

妊娠反應(yīng)誤診急性胃炎：患者，女，20歲，因劇烈嘔吐半個(gè)月入院。無畏寒、發(fā)熱及腹痛、腹瀉，按“急性胃炎”治療無好轉(zhuǎn)。電子胃鏡檢查、肝、膽彩超及肝腎功能、甲狀腺功能均無異常。因患者未婚，故未注意月經(jīng)史，但治療1周后仍無好轉(zhuǎn)，仔細(xì)追問病史，有閉經(jīng)史，查尿絨毛膜促性腺激素陽性，妊娠反應(yīng)診斷確定。

討論

慢性腎功能衰竭患者最早最常見的癥狀是消化道嘔吐，其原因主要與尿毒癥性胃腸炎有關(guān)。甲亢所致嘔吐則與甲亢引起的肝損害有關(guān)。病毒性心肌炎的病原體以柯薩奇病毒為主，屬于腸道病毒，可引起胃腸道癥狀。糖尿病酮癥酸中毒早期常有惡心、嘔吐，有時(shí)腹痛，其原因是酮體刺激胃腸道和腦水腫。急性扁桃體炎時(shí)扁桃體腫大，咽腔變小，進(jìn)食或飲水時(shí)易刺激因炎癥而過度敏感的咽部引起嘔吐。急性胃炎大多是不進(jìn)食或飲水就有嘔吐，而急性扁桃體炎往往是進(jìn)食或飲水后出現(xiàn)嘔吐。有人認(rèn)為，胎兒通過分泌比正常值高5倍的雌二醇及丙酮等激素，使孕婦孕期的嗅覺及嘔吐中樞變得十分敏感，易發(fā)生嘔吐。

上述病例發(fā)病不典型，初無特異性而以嘔吐首發(fā)，容易誤診。其誤診原因主要有以下幾點(diǎn)：①接診醫(yī)師對非消化系統(tǒng)疾病中以嘔吐為首發(fā)癥狀的認(rèn)識不夠，臨床思維整體觀念不強(qiáng)；②病史詢問不夠詳細(xì)或醫(yī)師未問，或患者隱瞞；③體格檢查不仔細(xì)和全面，遺漏了與診斷相關(guān)的重要體征，或?qū)﹃栃泽w征未做深入分析；④遺漏了重要實(shí)驗(yàn)室檢查或?qū)τ嘘P(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查未加重視；⑤誤診、誤治后患者病情無好轉(zhuǎn)，未作進(jìn)一步考慮。

避免對以嘔吐為首發(fā)疾病的誤診要做到：①臨床思維要有整體觀念，遇到嘔吐的病例不要僅考慮消化系統(tǒng)疾病，要排除其他系統(tǒng)疾病后再下結(jié)論進(jìn)行治療；②養(yǎng)成良好的接診習(xí)慣，首先要詳細(xì)詢問病史，其次要全面的體格檢查，對病史和體征進(jìn)行綜合分析；③既要行全面的實(shí)驗(yàn)室檢查又要結(jié)合臨床分析檢查結(jié)果；既不過分依賴實(shí)驗(yàn)室檢查也不遺漏有助于診斷的檢查結(jié)果；④密切觀察治療效果。一旦按原診斷治療效果不好時(shí)，應(yīng)重新詢問病史，做進(jìn)一步查體，并輔以重要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以便及時(shí)修正診斷。⑤對低年資醫(yī)師來說，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，熟悉各系統(tǒng)疾病的基本特征和共性，是提高診斷水平減少誤診的基本保證。