心肌橋誤診為冠心病2例

在臨床工作及實踐中，以胸痛、心悸、氣促來診的患者數量龐大，行常規心內科檢查，忽略冠狀動脈造影、血管內超聲等檢查對心肌橋引起的胸痛的診斷價值，使心肌橋患者誤診，治療效果不佳。以下為2例心肌橋患者誤診報告。

病歷資料

例1：患者，男，37歲，因反復陣發性胸痛、心悸1個月余入院。患者近1個月出現胸痛，呈陣發性心前區疼痛，疼痛時伴有心悸，乏力，每次發作數分鐘～10余分鐘，以咳嗽，呼吸及劇烈活動時加重。入院后查體：血壓130/70mmHg，心率94次/分。心肺腹查體未發現異常。心電圖提示早期復極綜合征：QRS綜合波J點處ST段抬高，ST段抬高呈凹面向上型，V1～V3導聯伴T波高聳。心超提示主動脈瓣、三尖瓣少量返流，甲狀腺功能及心肌酶譜回報正常。血脂提示TG 2.0mmol/L，HDL-C 0.68mmol/L。入院后診斷為冠心病、心絞痛，給予硝酸異山梨脂片擴血管，給予心元膠囊營養心肌治療后病情時有反復。行冠狀動脈造影后診斷：左冠前降支肌橋。術后停用硝酸異山梨酯片，予酒石酸美托洛爾及小劑量鈣拮抗劑治療后病情好轉。

例2：患者，女，42歲，因反復陣發性胸痛半年入院。患者半年來出現陣發性胸痛，呈心前區悶痛不適，以夜間及體力活動后明顯，伴有心悸。服用丹參片可緩解。多次在外院行心肌酶譜，心電圖均未發現異常。因患者處于圍絕經期，多次在外院診斷為冠心病、心血管神經癥。入院后心超提示主動脈瓣鈣化并少量返流。余檢查無異常。行冠狀動脈造影術后診斷：前降支中段肌橋。予酒石酸美托洛爾治療后病情好轉。

討論

冠狀動脈及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當冠狀動脈某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，被稱為心肌橋（Myocardial Bridge），被覆蓋的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈。

多數患者一般無明顯癥狀及體征，心肌橋并不少見，但由于基層醫院缺乏檢查條件及對該病的忽視，容易誤診誤治。由于其起病主要為中年組患者，故常被誤診為冠心病心絞痛。心肌橋臨床診斷過去主要依賴于冠狀動脈造影，診斷標準為至少在2個投影位置上發現冠狀動脈典型的收縮期一過性狹窄征象，即“擠奶現象”^[1]。冠狀動脈狹窄程度以Nobel的方法可分為3級：Ⅰ級收縮期狹窄<50%，Ⅱ級50%～75%，Ⅲ級>75%。以往將心肌橋看作良性病變。但近年來的研究表明心肌橋與心肌缺血、心力衰竭、心率失常、猝死密切相關。在臨床工作中日益重視。對于心肌橋的治療主要有藥物治療及手術治療。藥物治療以β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗血小板藥等為主。硝酸酯類藥物因可放射性引起心率加快，加重冠狀動脈受壓，加重癥狀，故在病例1中已給停用。對于藥物治療無效的患者，Nobe1分級收縮期狹窄>75%，有臨床客觀心肌缺血證據的患者可采用手術治療，可采用心肌橋松解術或冠狀動脈旁路移植手術（CABG）。目前藥物治療仍為首選治療方式。

以上2例患者經藥物治療，并且經藥物治療有效，隨訪半年無不適。2病例提示對于胸痛患者應該考慮心肌橋可能，以免漏診、漏泊。

參考文獻

1Low A F，Chia B L，Ng W L，et al.Bridge over troubling spasm：is the association of myocardial bridg-ing and coronary artery spasm a distinct entity Three case reports[J].Angiology，2004，55（2）：217-220.

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