胃潰瘍穿孔修補術后膽汁返流腹腔誤診膽總管損傷1例

關鍵詞胃潰瘍穿孔修補術后膽汁返流腹腔誤診

病歷資料

患者，女，17歲，既往有“胃潰瘍”病史2年，因突發(fā)上腹痛1天入院。患者于1天前餐后突發(fā)腹痛，初為上腹撕裂樣疼痛，后漸蔓延及全腹，伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內容物。查體：T 37.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 115/70mmHg，表情痛苦，腹平坦，全腹肌緊張，壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音消失。腹穿抽出食物殘渣。腹部X線透視可見膈下游離氣體；腹腔彩超示：右側肝腎隱窩可見少量積液。入院診斷：消化性潰瘍并穿孔。以大網(wǎng)膜覆蓋穿孔后，行穿孔修補術，術后文氏孔放置引流管1根。術后第1天，T 37.2℃，腹腔引流管引流深褐色膽汁約800ml，胃腸減壓管引流量少，無明顯膽汁，腸道功能未恢復，上腹及右下腹輕壓痛，無反跳痛；術后第2天，腹腔引流管引流深褐色膽汁約600ml，胃腸減壓管引流量少，無膽汁，肛門未排氣。復查腹腔彩超示肝腎隱窩積液，考慮為膽道損傷引起膽汁外漏。遂行2次剖腹探查手術。術中探查腹腔可見膽汁，膽道未見明顯損傷，膽汁自潰瘍穿孔處滲漏，術中診斷胃穿孔修補術后膽汁返流腹腔，再次給予加強修補穿孔、清理腹腔，重置胃腸減壓管于十二指腸上段，逐層關腹。術后腹腔引流管未見引流物，胃腸減壓管引流墨綠色胃液約600ml。2次術后3天，腸道功能恢復，肛門排氣正常，拔出胃腸減壓管，進食無不適。2次術后7天，腹腔引流袋無引流物，復查彩超腹腔未見游離積液，拔出腹腔引流管，觀察2天無不適。術后14天切口拆線，痊愈出院。

討論

胃潰瘍穿孔修補術是胃潰瘍穿孔常見手術方式，特別適用于年齡小、穿孔時間長、腹腔感染重的患者^[1]。報道穿孔修補術后膽汁返流腹腔少見。本病例經(jīng)手術證實，分析原因有以下幾點：①潰瘍較大、潰瘍周邊胃壁組織質地脆，修補過程中如強行對攏縫合，易引起胃壁組織切割，故縫合修補效果不確切，應在傳統(tǒng)修補基礎上，將大網(wǎng)膜邊緣與周邊胃壁組織加強數(shù)針，以加強修補效果^[2]。②胃腸減壓管放置位置過高，不能有效起到引流作用，術后腸道功能未恢復，十二指腸壓力高，致膽汁返流胃腔，自縫合不確切的穿孔滲漏入腹腔。

本例患者術后腹腔引流管引流膽汁量較大，極易誤診為膽總管損傷，由此病例提示：①潰瘍穿孔修補要盡可能牢靠。②胃腸減壓管放置應低于潰瘍穿孔位置，遇上述情形要適當調整減壓管位置，以起到充分引流作用。③如遇到難以鑒別者在抗炎治療同時觀察3～5天，如引流量逐日減少，則考慮為膽汁返流腹腔引起。但保守治療時間過長，有可能引起膽汁腹膜炎，可能使膽總管損傷Ⅱ期修補手術造成一定的困難。

參考文獻

1吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：427-428.

2黃志強，金錫御.外科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：696-699.