成人咳嗽變異性哮喘36例誤診分析

摘要目的：分析導(dǎo)致成人咳嗽變異性哮喘誤診的原因，加深對該病的認識，提高診斷水平，減少誤診及由此導(dǎo)致的延誤治療。方法：總結(jié)36例被誤診患者臨床資料，分析誤診原因。結(jié)果：成人咳嗽變異性哮喘以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，無明顯肺部陽性體征，臨床極易誤診，本組病例在本院確診前均被誤診，其中誤診為急慢性支氣管炎24例，慢性咽炎8例，肺炎支原體肺炎3例，支氣管結(jié)核1例。結(jié)論：造成誤診的主要原因是對該病認識不足、臨床思路單一，病史詢問不詳、缺乏必要的輔助檢查、對病情缺乏全面分析等。避免誤診的關(guān)鍵是提高對該病的認識，熟悉其發(fā)病特點。

關(guān)鍵詞咳嗽變異性哮喘成人診斷誤診

咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式。因其以慢性咳嗽為主要癥狀，甚至為唯一癥狀，多無明顯肺部陽性體征，極易與其他呼吸道疾病混淆，致誤診及延誤治療，給患者造成身心損害，有些甚至進展成顯性哮喘。為提高對該病的認識，現(xiàn)將近年來收治的36例誤診病例情況總結(jié)報告如下。

資料與方法

一般資料：全部病例為近年來呼吸內(nèi)科住院患者，其中男14例，女22例；年齡18～55歲，平均35±4歲；病程20天～1.5年。

臨床表現(xiàn)：所有病例均咳嗽，其中刺激性干咳25例，伴少許白色泡沫稀痰11例，伴噴嚏、流清涕、鼻塞6例，一、二級親屬中有過敏性疾病史9例。查體咽部輕度充血18例，雙肺呼吸音粗糙24例，無任何陽性體征12例。WBC輕度升高6例，外周血嗜酸性粒細胞升高2例，肺炎支原體抗體1：160者3例。胸部X線胸片示肺紋理增粗30例；胸部CT示支氣管炎18例，支氣管鏡檢查22例，均未見占位表現(xiàn)。所有病例均行肺功能檢查，輕度阻塞性通氣功能障礙6例；余均通氣功能正常。支氣管激發(fā)試驗陽性32例，舒張試驗陽性4例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：本組患者符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)會制定的咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]，即慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。

確診前狀況：本組病例在本院確診前均被誤診誤治。誤診急慢性支氣管炎24例，慢性咽炎8例，肺炎支原體肺炎3例，支氣管結(jié)核1例。全部病例均使用1～3種抗感染藥物，2～4種止咳化痰藥（8例使用中樞性止咳藥）；13例間斷使用糖皮質(zhì)激素；25例不規(guī)則使用過抗過敏藥；3例不規(guī)范使用過解痙平喘藥。

治療方法：均予以吸入舒利迭50/250～50/500μg，早晚各1噴，口服酮替芬1mg，1～2次/日。

結(jié)果

用藥后咳嗽在1周內(nèi)消失22例，其余均在2～4周內(nèi)消失。

討論

咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型哮喘，有氣道高反應(yīng)性，其本質(zhì)與典型哮喘相同。咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，但無明顯氣促癥狀及體征。咳嗽變異性哮喘發(fā)病機制較復(fù)雜，可能是^[2]氣道過敏性炎癥、高反應(yīng)存在，炎癥細胞介質(zhì)直接刺激位于咽喉、氣管、大小支氣管上皮的咳嗽受體引起咳嗽；支氣管收縮引起機械變形，牽引刺激咳嗽受體；該類患者發(fā)生喘息所需的乙酰膽堿濃度高于典型哮喘者，因而喘息閾值增高；病理變化以氣道黏膜腫脹為主，平滑肌痙攣較輕。

CVA的特殊性在于無明顯氣促癥狀，無明顯肺部陽性體征，常被誤診，據(jù)報道誤診率可高達32.8%。本組治療前全部被誤診，分析其主要原因有對該病認識不足是造成誤診最主要的原因。因其臨床表現(xiàn)與典型哮喘明顯不同，不伴有喘息癥狀，肺部多聽不到哮鳴音，極易與支氣管炎等其他呼吸道疾病的咳嗽相混淆，如果對該病認識不足，平時缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗，極易造成誤診；詢問病史不詳，沒有詳細詢問咳嗽性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因、規(guī)律及個人和家庭過敏史，僅憑經(jīng)驗便下診斷；缺乏必要的輔助檢查。支氣管激發(fā)試驗、變應(yīng)原試驗及肺功能檢查為該病輔助診斷及鑒別診斷的重要檢查項目。臨床思路單一，對病情缺乏全面分析。濫用激素、止咳藥，不規(guī)則使用激素及止咳藥，一旦癥狀好轉(zhuǎn)就停藥，但停藥后又復(fù)發(fā)，再治療，再復(fù)發(fā)。對于本病的治療要標(biāo)本兼治，預(yù)防復(fù)發(fā)。

綜上所述，臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)師要避免對該病的誤診誤治，應(yīng)提高對該病的認識，深刻認識其特點，熟練掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，詳細詢問病史并注意全面分析，必要時可做變應(yīng)原試驗及肺功能檢查，甚至在高度懷疑該病時使用支氣管擴張劑進行診斷性治療。舒利迭是糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑的混合劑，同時有抗炎和擴張支氣管作用，對咳嗽變異性哮喘治療有兼顧作用。

參考文獻

1中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘組.咳嗽的診斷和指南（草案）[J].中華呼吸和結(jié)核雜志，2005，28（11）：728.

2黃克斌.咳嗽變異性哮喘[J].中國臨床醫(yī)師，2003，31（1）：4.