下壁心肌梗死以腹痛表現1例

摘要目的：如何早期減少對下壁心肌梗死誤診率，早期行冠脈再通是關鍵。方法：通過對1例男性患者從門診到住院并確診為下壁心肌梗死過程回顧行分析。主要依據：心電圖及心肌酶學及動態演變，到心內科會診確診并轉科過程總結。結果：下壁心肌梗死更容易誤診為外科急腹診。如何早期診斷是治療關鍵，是避免發生心肌梗死導致電風暴并發癥重要環節。結論：門診早期心電圖監測不容忽視。

關鍵詞下壁心肌梗死腹痛的診斷及鑒別診斷心電圖及心肌酶學

病歷資料

患者，男，53歲，長期吸煙30年，20～30支/日，為戒煙，飲酒20年，3～4兩/日，否認高血壓，糖尿病病史，因中上腹疼痛7小時入我院，門診以“腹痛原因”收入我科，體查：生命征平穩，肥胖體型，心肺體查未見異常，中上腹壓痛，以劍下為主，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。急查床旁心電圖：竇性心律，Ⅱ，Ⅲ，AVF ST呈弓背向上抬高，V4～V5、ST-T下移，隨機血糖：正常。并立即給予急查心肌酶譜，血、尿淀粉酶，血常規，電解質，血糖，并給予心電監護，吸氧等對癥支持治療。

30分鐘后急查心肌酶譜提示：肌酸激酶同工酶（CK～MB）524U/L，血淀粉酶：正常，尿淀粉酶正常，并急請心內科會診后考慮下壁心肌梗死，并急轉他科，后動態復查心電圖及心肌酶學支持，給予雙重抗血小板（拜阿司匹林及氯比格雷），強降脂（辛伐他?。?，溶栓，硝酸甘油擴管等對癥支持治療上述癥狀逐漸好轉。未進一步作冠脈造影及冠脈CT檢查（由于我院條件，未開展上述檢查）。

臨床啟示：本例結合患者長期飲酒史，肥胖體型，更容易誤診為胰腺炎，能早期診斷是：臨床醫生必須讀懂心電圖，包括：心肌梗死心電圖中導聯與心梗發生部位關系，尤其是腹痛與下壁心肌梗死容易誤診，更關鍵臨床醫生腹痛患者一定注意學會看Ⅱ，Ⅲ，AVF導連心電圖，并作出早期心肌酶學檢測，甚至動態改變，有條件可進一步做心肌梗死標志物檢測。必要時關鍵請專科會診是早期診斷，早期治療關鍵。早期得到冠脈再通（溶栓，PCI，冠脈搭橋術等），減少發生心源性猝死關鍵。

討論

作為住院醫師：仔細問病史，體格檢測及學會常見報告分析是關鍵；要深刻體會下面一段話：約50%疾病可以通過問病史得到初步診斷，約30%通過體格檢查得到初步診斷；約20%可通過實驗室檢查得到初步診斷，可以看出詳細詢問病史重要性。

心血管疾病危險因素：吸煙史，肥胖等，是否高血壓，糖尿病，高血脂，高尿酸等，危險因素干預不容忽視；決定治療過程中：勸其患者戒煙戒酒必要性，控制體重重要性及意義。

由于最常見心肌梗死表現癥狀是至少>30分鐘胸痛或胸部壓榨感，而本例是以腹痛為主要表現，是容易引起誤診或漏診關鍵，減少情況發生關鍵：學會讀心電圖及心肌酶譜，必要是動態監測是關鍵。

肥胖+飲酒是發生胰腺炎重要因素，尤其合并甘油三酯5.0mmol/i發生風險是明顯增加，值得關注，減少誤診主要是早期血，尿淀粉酶，必要是胰腺B超或CT檢查是關鍵，同時要注意，考慮慢性胃炎治療效果不好，不要忽視胰腺炎系列檢查，并早期診斷及治療是關鍵。

專科會診應該值加強，按常見病，多發病治療效果欠佳者，是否存在他科情況，一定早期作出決斷，早期會診是減少漏診及誤診關鍵。

動態復查：臨床醫師更要重視病理，生理是基礎，需要值得加強，不能以1次檢查否定某種疾病可能。因為疾病發展演變。由于時間關系，未反應出病理演變。其次動態監測除了診斷，其次治療效果評估。尤其注意：ST段抬高型心肌梗死，在溶栓前復查心電圖，是鑒別變異性心絞痛重點，其次：溶栓復查心肌酶血評估心肌梗死再通關鍵，不容忽視，有條件：溶栓無效情況，是行PCI或冠脈搭橋基礎，需要加強。

心肌梗死發生常見并發癥：心源性猝死，心律失常等。早期干預關鍵。

通過此病例，希望大家有所收獲，減少漏診及誤診，早期治療是患者最大受益。

參考文獻

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