遲緩型羊水栓塞誤診致死1例（AFE）

病歷資料

患者，女，39歲，農民，2011年10月29日入院，2011年11月1日10∶30死亡。

產婦因停經39.+4周，陰道見紅1小時入院，入院時查體：T 37℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 126/84mhg，心肺（-），腹部澎隆，肝脾肋下未捫及，雙腎區無叩痛。產科：宮高31cm，腹圍92cm，胎位頭位，胎心音148次/分，先露固定，骨盆外測量正常，孕5.+個月查乙肝兩對半為小三陽，輔查：血常規：WBC 7.3/10.+/人，N 73.3%，Hb 105g/人，PCT 166×10.+/人，血凝正常，入院診斷：G2P139.+4宮內活胎待產，乙肝小三陽，入院后監測胎心胎動積極行陰道試產，有不規律的宮縮，于10月30日上午9∶00靜滴縮宮素2U誘發宮縮，于下午13∶30出現規律宮縮，13∶15人工破膜，16∶42分順娩一活男嬰，一足月成熟兒，于16∶52分胎盤不下陰道出血量多，立即徒手剝離完整胎盤娩出后子宮收縮差，出血量多約300ml，立即按摩子宮助宮縮（縮宮素，口服前列腺素0.8mg），止血（立止血肌注，止止C靜滴），并靜推地塞米松20mg等處理后，子宮仍不收縮，于17∶30查宮頸糜爛面及會陰切口廣泛滲血，縫扎止血無效，繼續按壓子宮，助宮縮治療，產后1小時出血量估計1700+ml，18∶05患者已出現面色蒼白，神萎，嗜睡，呼之能應，測血壓0/0，脈搏捫不清，目前考慮子宮收縮乏力，產后大出血，失血性休克，此時患者病情危重，經保守治療無效，在抗休克的同時（快速補液，備血、輸血等搶救），立即入手術室，在全麻下擬行子宮切除術，術中見：子宮如5個月孕大小，質軟，蒼白色，水腫，切下沿前壁縱行剖視：①妊娠子宮，肌層厚約2.+cm，子宮左后壁黏膜下有一2cm×2cm大小的肌瘤；②雙側附件，腸管、大網膜蒼白，膀胱輸尿管無異常；③子宮下段及宮頸呈紫藍色，遂行子宮全切除術，陰道殘端針腳處廣泛滲血，無法縫扎止血，術后置腹腔引流管1根，述中情況差，休克血壓，失血約800ml，術中輸紅懸1.5U，術中無尿量，手術時間2小時42分鐘，術后病情仍危重，留在手術室大量輸血及冰凍血漿，改善微循環及凝血功能情況，于10月31日凌晨6∶00患者病情基本穩定，送回病房，此時測BP 116/84mmHg，P 114次/分，R 28次/分，神志清楚，尿量1100ml，繼續心電監護，qh測P、R、BP神志、記尿量、給氧、抗感染、止血、輸血等治療，到目前已輸入紅細胞懸液10.5U，O型全血300ml，血漿900ml，于7∶35患者病情進一步加重，進入昏迷，血壓測不出，脈搏不能捫及，瞳孔直徑0.3cm，對光區射遲鈍，雙肺呼吸音粗，心率142次/分，尿量80ml，經多次院內會診及請示市人民醫院專家會診一致考慮：長時間的缺血造成不可逆轉的多器宮功衰竭，DIC，全力搶救無效于2011年11月1日9∶58心跳、呼吸停止。

臨床死亡診斷：①多器官功能衰竭；②彌漫性血管內凝血；③失血性休克；④產后大出血。

最后病檢診斷：①肺血管內羊水栓、DIC、部分肺泡內見羊水成分及真菌；②腎充血、水腫、腎小球腫脹、變性、腎小管壞死；③心肌充血、水腫、肝大片及橋接壞死；④腦充血、水腫、血管內羊水栓。

討論

羊水栓塞指在分娩過程中羊水進入母體血液循環，引起肺栓塞，休克彌漫性血管內凝血等一系列嚴重的病狀的綜合征，死亡率變達70%～85%，是產科的嚴重并發癥，發病急，病情發展迅速。

羊水栓塞的誘因：①經產婦居多；②多有胎膜早破或人工破膜；③常見于宮縮過絕或縮宮素（催產素應用不當）；④胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂或手術產易發生栓塞；⑤死胎不下增加羊水栓塞的發病率。

羊水進入母體血循環的條件是：胎膜已破，有較強的子宮收縮血管開放，進入途徑為子宮頸內膜靜脈及子宮下的靜脈，胎盤邊緣靜脈竇損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷。①此患者屬于經產婦，有人工破膜史，且應用催產素引產加強宮縮，符合羊水栓塞的病因及條件，只是患者早期癥狀不典型，產后1小時左右出現休克表現，沒有經過肺、心衰竭及肺水腫階段，直接進入DIC及產后大出血，典型的遲緩型羊水栓塞類型，誤診為子宮收縮乏力致產后大出血，沒有正確的認識此疾病，失去了搶救的時間和機會。②限于基層醫院條件有限，儲備血源不足，僅有一個O型紅細胞懸液1.5U，未能及時糾正凝血功能障礙引起的產后大出血，盡管后期補救措施及時到位將子宮全切，以及大量輸血和血漿等處理，但產后到手術結束僅輸入紅懸1.5U，患者失血及凝血功能障礙未及時糾正，機體各器官處于長時間缺血、缺氧狀態，最后導致多器官功能衰竭死亡，如果在早期特別在產后1小時內發現難以控制的子宮出血和切口創面廣泛滲血就認識到是遲發型的羊水栓塞，采取及時有效的搶救措施，此患者還有生還的可能，對此病認識不足是導致患者死亡，這是一個慘痛的教訓。

通過上述病例目的在于加強孕產期保健，找出高危因素，提高防治能力，降低孕產婦死亡率。

羊水栓塞重在預防，能做到以下幾點，能減少羊水栓塞的發病率：①人工破膜時不順行肅膜，以減少子宮頸管的小血管破損；②不在宮縮時進行人工破膜；③掌握剖宮產指征，術中刺破羊膜前保護好子宮切口上的開放性血管；④掌握縮宮素應用指征；⑤對死胎、胎盤早期剝離等情況，應嚴密觀察；⑥既無產傷，子宮破裂，子宮頸裂傷等。