腦出血伴吞咽困難患者的康復護理

摘要目的：觀察腦出血后并發吞咽功能障礙的患者的康復護理效果。方法：收治腦出血并發吞咽功能障礙患者46例，根據其吞咽能力進行相應的康復訓練及護理。結果：重度吞咽困難15例，有效率60%；中度13例，有效率76.92%；輕度18例，有效率83.33%；總有效率73.91%。結論：對腦出血后并發吞咽功能障礙的患者進行針對性的康復訓練和護理有利于其吞咽能力的恢復。

關鍵詞腦出血吞咽困難護理

資料與方法

2010年7月～2011年7月收治腦出血并發吞咽功能障礙患者46例，男33例，女13例，年齡39～81歲。46例患者均意識清楚并伴有不同程度的吞咽困難，根據吞咽能力評判標準劃分患者^[1]：①正常：具有正常的攝食吞咽能力；②輕度障礙：輕度吞咽困難，完全能經口攝食；③中度障礙：部分食物能經口攝食，需靜脈輔助營養；④重度障礙：完全不能經口攝食，需鼻飼和靜脈輔助營養。其中輕度吞咽困難18例，中度吞咽困難13例，重度吞咽困難15例。

康復訓練及護理：⑴基礎訓練：通過基礎訓練，可提高口腔、舌、咽喉肌肉運動的力量和協調性，改善吞咽功能。①發音訓練：由于吞咽障礙時咽喉反射是不隨意的，而體內器官很難接近，從發音和語言器官考慮皆和咽下有關，可用言語進行康復訓練。如囑患者深吸氣后張口發“啊”“咿”“唔”音等也可指導患者縮唇做吹口哨動作，誘導發音，通過聲門開閉可促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能^[2]，4次/日，每次10分鐘。然后學說常用的熟悉的單字、雙音詞、短語、短句、再到簡單的對話。②舌部訓練：將患者手洗凈，取無菌紗布將其食指包繞放于口中，讓患者模仿吸吮動作，體會吸吮感覺^[3]。每天晨、晚間各做1次，每次10分鐘。囑患者張口伸舌，讓舌尖按順時針和逆時針方向運動，舔及上下唇及左右口角若患者不能主動伸舌運動，用消毒紗布包住舌頭，然后用舌鉗夾住舌頭，進行上下左右運動，訓練舌肌的靈活性，2次/日，每次10分鐘。③頰部、喉部內收肌運動訓練：護士可用小指沿患者齒齦部摩擦，而后以半圓運動向外推頰部。囑患者輕張口后閉上，鼓起腮，使雙頰部充滿氣體，輕輕吐出，以刺激頰肌和軟腭的運動。也可主動或被動地活動患者下頜，使患者作咀嚼動作。喉部吞咽訓練時，護士可將拇指和食指輕置于患者喉部適當位置，囑患者反復作吞咽動作練習。讓患者做吸允、齜牙、鼓腮、叩齒、張口、閉口動作，反復進行3次/日，10分/次。④咽反射訓練：寒冷刺激能有效的強化咽反射增強吞咽力，采用冰凍的棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，可使咽反射變快。反復多次以后，讓患者做空吞咽動作，也可以讓患者吞咽冰塊，以刺激咽反射。⑵進食訓練：進食訓練包括進食時患者的進食體位、食物的選擇、用量等，目的是保證患者攝取足夠營養，使具備足夠的體力，逐步恢復自行進食能力。①進食前準備：保持環境整潔安靜，使患者集中注意力，做好心理護理，囑咐患者保持輕松、愉快情緒；清潔口腔，吸盡痰液后休息30分鐘再行喂食，常規備好吸引器。②進食體位：可以先嘗試30°仰臥、頸部前傾勢.如果患者功能有所改善，確認能安全吞咽的話，可抬高角度。在床傾斜至60°之前，應采取防止誤咽的頸部前屈位。在麻痹的情況下，最好采取“健康一側在下，麻痹一側在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側，重力作用下食物落至運動正常的健康一側，使吞咽順暢。③食物選擇：食物應選擇清談，少油膩軟食為宜，如糊狀或膠凍狀的黏稠食物，為便于吞咽，食物通常作成中藥丸大小，此外，還要兼顧食物的色、香、味及溫度等。用以增進食欲。④進食的協助：當患者開始進食時，食團要適宜，開始可給予1/4勺，逐漸增加到1勺，把食物放在患者健側舌上每次進食后，囑患者反復做幾次空吞咽動作，將食物全部咽下，張口無誤后再送入食物。每咽下1口應清理口腔1次。在協助患者進食過程中，可適當給患者喝1口白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。對因真性球麻痹而致口腔或咽部運動障礙，不能維持由口攝入足夠飲水量與熱量的患者，可用鼻飼的方法進食，待進行吞咽功能訓練有效后再行經口飲食訓練。⑶鼻飼護理：重度吞咽困難的患者不能經口進食，為防止吸入性肺炎和保證患者的生理需要量，發病48小時后給予鼻飼。鼻飼時抬高體位，可防止逆流、誤吸。進食前后要留意觀察胃管是否在胃中。在患者劇烈咳嗽，或泛起嘔吐反射時，可能使胃管脫出。每次鼻飼前應先回抽，觀察有無消化道出血或胃潴留。如無異常可緩慢注入少量溫開水（20ml），然后再灌注鼻飼藥物或流食。鼻飼速度應緩慢，并隨時觀察患者的反應。鼻飼后用溫水20ml沖刷胃管，避免食品殘留在胃內發酵或變質，引起患者胃腸炎或堵塞管腔。⑷物理治療與針灸治療：腦出血后并發吞咽功能障礙的患者，通過物理治療與針灸治療可以使患者較快的恢復吞咽動作。①物理治療：在咽喉區進行中頻電刺激，可促進局部血液循環和淋巴回流，鍛煉肌肉產生肌肉收縮，防止肌肉萎縮，電流作用深，對皮膚刺激小，提高咽、口區肌肉力量。2次/日，每次11～15分鐘。②針灸治療：患者仰臥位或坐位，取印堂、人中、地倉、廉泉、承漿等穴位，同時在兩側咬肌、舌下肌各取一個阿是穴。常規消毒穴位，用一寸28號毫針斜刺以上穴位，注意毫針不能刺透口腔內膜，然后在阿是穴咬肌，舌下肌兩側各直刺1針，并加電刺激（用斷續波刺激）2次/日，每次15～20分鐘。

結果

重度吞咽困難15例，明顯好轉4例，好轉5例，有效率60%；中度13例，痊愈1例，明顯好轉2例，好轉7例，有效率76.92%；輕度18例，痊愈8例，明顯好轉3例，好轉4例，有效率83.33%；總有效率73.91%。

討論

吞咽障礙的康復不但需要康復醫師積極理療，也需要護士的參與。必要的護理介入是為了幫助人們提高自我護理的能力。因此患者住院期間，護士應結合患者和家屬的具體情況進行個體化的健康教育，激發患者的主觀能動性，調動家庭的支持作用，使患者積極配合攝食、吞咽訓練的每一個環節，減少吸入性肺炎、窒息、營養不良等并發癥發生，獲得足夠的營養，早日康復。

參考文獻

1Ellul J，Barer D.On behalf 0f ESDB/COSTAR collaborative dysphasia study.Interobserver reliability of a Standardized Swallowing Asse$smen（SSA）.Cerebrovas Dis，1996，6（Suppl 2）：152-153.

2董金華，范曉華.急性腦卒中患者吞咽功能障礙的早期康復護理.臨床護理，2010，17-2040-0.

3王麗芬，王桂榮，焦林英，吳景芳.30例腦卒中伴吞咽功能障礙患者的康復護理.中華護理雜志，2006，3（41）：3.