床邊纖支鏡肺灌洗治療術在危重病患者下呼吸道感染的護理

摘要目的：討論危重病患者下呼吸道感染痰液潴留。氣道阻塞行纖支鏡肺泡灌洗治療術的臨床護理經驗。方法：對14例危重病患者采用0.9% 氯化鈉注射液 100ml+慶大霉素16萬U+地塞米松10g行纖支鏡肺泡灌洗治療術，做好術前準備，術中配合及監護，術后觀察及護理。結果：患者經纖支鏡肺泡灌洗治療術后下呼吸道痰液堵塞、呼吸困難、SaO2均有不同程度改善，PaO2提高，PaCO2降低。結論：纖支鏡肺泡灌洗治療術對危重病患者下呼吸道感染痰液潴留，氣道阻塞是一種有效的輔助治療方法，且安全、有效。

關鍵詞纖支鏡肺泡灌洗危重病護理

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡），目前已成為檢查呼吸道病變處理困難氣道和救治危重患者的重要工具^[1]。2010年2月～2011年11月對14例危重病患者行床邊纖支鏡肺泡灌洗治療術，取得較好的效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者14例，男11例、女3例，年齡45～68歲，腦外傷3例，腦血管意外2例，肺心病合并肺部感染2例，慢性阻塞性肺疾病3例：支氣管擴張并感染4例，14例患者均有不同程度的呼吸困難，痰鳴音，X線胸片雙肺炎癥，聽診呼吸音減弱，明顯干濕啰音，動脈血氣分析異常。

治療方法：14例患者均采用0.9% NS 100ml+慶大霉素16萬U+地塞米松10mg行纖支鏡肺泡灌洗治療術。肺泡灌洗治療2～8次。

護理措施

⑴術前護理：①術前患者準備：術前了解患者的病情，包括患者生命體征、SaO2、基礎疾病、呼吸道基本情況 ，掌握好纖支鏡肺泡灌洗術的適應證及禁忌證，詢問患者有無麻醉藥物過敏史，術前需完善相關檢查，如胸片、CT、血常規、出凝血時間、乙肝表面抗原、心電圖、血氣分析。告知患者術前禁食、禁水4～6小時。②心理護理：由于患者對纖支鏡檢查及治療術不了解，考慮手術的安全性及插管帶來的咽喉腫痛不適感，而產生緊張、恐懼心理，護士應主動向患者及家屬介紹纖支鏡的操作方法、目的、意義、注意事項、術中配合、手術安全以及手術中可能出現的并發癥等。征得患者及家屬的同意，消除其緊張、恐懼心理，主動配合積極治療，并簽字手術知情同意書，避免醫療糾紛的發生。③術前物品準備：做好搶救器械和藥物的準備，包括呼吸面罩、簡易人工呼吸氣囊、氣管插管導管、開口器、呼吸器等，術前要保證冷光源，纖支鏡及各種器械處于良好的使用狀態^[2]。急救藥品包括阿托品、腎上腺素、利多長因。術前將抗生素灌洗液放入盛有開水的容器中加熱，使鹽水溫度達到37℃，以不燙手為宜。備20ml注射器3具，10ml注射器1具，延長管1根，一次性痰液收集器1～2個。術前30分鐘用2%利多卡因行鼻腔、咽喉黏膜表面噴霧麻醉4次，機械通氣患者在氣管插管或氣管切套管內滴入2%利多卡因2～8ml行氣管黏膜麻醉，術前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg，以減少呼吸道分泌，對煩躁不安者視病情給予安定5～10mg肌肉注射，以確保手術順利進行。

⑵術中護理：術前15分鐘給患者持續吸氧，使血氧飽和度升至95%以上，上置心電監護儀，以便術中觀察呼吸、血壓、心率、心律、SaO2動態變化?；颊呷∑脚P位、頭向后仰、枕頭墊于肩下，纖支鏡前端用無菌液體石蠟油潤滑，石蠟油不可觸及鏡面，以免影響觀察視野，纖支鏡經鼻腔、氣管插入肺葉、段，在行至聲門準備進入氣管前囑患者休息片刻，以緩解患者緊張、恐懼心理，用備好的注射器接延長管經纖支鏡側孔（活檢孔）注入2%利多卡因2ml麻醉聲門，待麻醉藥充分見效后纖支鏡再插入氣管。氣管插管或氣管切開患者纖支鏡沿人工氣道進入氣管，用負壓吸出分泌物，并用一次性痰液收集器接纖支鏡側孔采集下呼吸道分泌物送細菌、真菌培養及做藥物敏感試驗。對痰液黏稠或膿性分泌物者可注入抗生素鹽水15～20ml予以稀釋及局部抗炎治療，隨即負壓吸引，分泌物較多的肺葉視患者病情，病變部位程度及患者賴受情況可重復灌洗，鹽水總量不超過150ml，在操作過程中，應密切觀察患者意識、面色、口唇、呼吸、心率、心律、血壓、SaO2變化，若出現SaO2下降至85%以下時，應立即報告醫生，拔出纖支鏡暫停操作，調大氧流量4～6L/分，待血氧飽和度升至95%以上，再行操作，以確?；颊甙踩笆中g的順利進行。本組患者在操作過程中均出現不同程度的咳嗽、心率增快、SaO2下降至85%以下，其中2例出現面色、口唇紫紺，拔出纖支鏡，調大氧流量后，患者咳嗽、心率增快癥狀緩解，2例患者面色、口唇紫苷癥狀減輕，血氧飽和度升至95%以上。1例出現少量出血，局部注入腎上腺素鹽水（0.9% NS 20ml+腎上腺素2mg）5ml后癥狀緩解。

⑶術后護理：術后仍需密切觀察患者呼吸、心率、心律、血壓、SaO2變化，注意面色、口唇是否紅潤。在操作中由于纖支鏡對呼吸道黏膜的刺激，患者可出現聲音嘶啞及咽喉部腫脹疼痛不適，囑患者少說話，使聲帶得到充分休息，必要時用0.9%生理鹽水20ml+地塞米松5mg+慶大霉素8萬U霧化吸入，每次2次，告知患者2～4小時方可進食，以免誤吸。術后患者仍有較多分泌物，要做好患者咳嗽，排痰護理，對意識清醒者鼓勵其咳嗽、咳痰，做深呼吸運動，囑患者多飲水，有利于痰液的稀釋。對昏迷患者及咳嗽無力患者，應及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，定時翻身、叩背，做好痰液性質及量的記錄，室內空氣應新鮮，每天定時開窗通風，做好基礎護理，防止肺部再次感染。

結果

經纖支鏡肺泡灌洗治療術后，14例患者下呼吸道痰量、肺部干濕啰音減少，呼吸困難緩解，痰鳴音癥狀消失，X線胸片雙肺炎癥明顯吸收，動脈血氣分析均正常。其中2次灌洗治療好轉8例，3次灌洗治療好轉4例，4次以上灌洗治療好轉2例。

討論

危重病患者由于長期臥床，基礎疾病多，抵抗力低下，均易繼發呼吸道感染。由于呼吸道分泌物增多，患者咳嗽反射減弱或咳嗽無力，造成痰液潴留，阻塞氣道，

喘證患者的辨證施護引起呼吸困難，甚至呼吸衰竭。常規吸痰術在神志清醒患者吸痰管很難通過聲門進入下呼吸道，人工氣道行機械通氣者，吸痰管雖然可經套管直接進入下呼吸道，但部位和深度均難掌握，療效差，為盲目性、低效性吸引。而纖支鏡吸引和肺灌洗術是在直視下操作，即可稀釋和吸引痰液，又可以局部治療，對祛除分泌物，改善肺通氣功能起到了良好的作用^[3]。灌洗液內加入慶大霉素和地塞米松進行局部治療，起到了既抑菌又殺菌的作用，其慶大霉素具有較強的廣譜殺菌作用，對革蘭陰性桿菌及陽性桿菌均有作用，尤其是對綠膿桿菌所致的肺部感染療效較好，而地塞米松能降低毛細血管通透性，抑制炎性物滲出，使病變部的滲出液和細胞浸潤減少，起到消炎、消腫、緩解支氣管平滑肌痙攣作用?？傊w支鏡肺灌洗加局部治療術能改善肺通氣與換氣功能，促進炎性物吸收，控制肺部感染，有利于病變部位愈合。在操作中護士應熟練掌握纖支鏡的各項操作技術，做好術前護理，術中配合及監護，術后護理，術中密切觀察病情，發現異常及時處理。術后及時送檢痰標本，為選擇正確的抗生素提供準確依據。

參考文獻

1李一耕.纖維支氣管鏡在肺科疾病中的應用[J].中華結合和呼吸雜志，2001，24（7）：398-291.

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3譚泰英.急危重癥患者床邊纖支鏡檢查護理配合體會.華夏醫學，2004，17（6）：1028.