PICC置管塞改良丁格技術在白血病化療患者中的應用及護理

關鍵詞PICC改良塞丁格技術護理

白血病患者多次化療對外周血管的損傷，給患者增加痛苦，的同時，也給靜脈穿刺帶來很大的困難。因此，建立良好的靜脈通道，是保證化療順利完成的前提。白血病患者早期行PICC置管，實施正確、有效的導管護理可減少患者反復穿刺的痛苦，避免或減少外周靜脈炎癥反應的發生，提高患者的生存質量，順利完成全程化療。

PICC（經外周靜脈置入中心靜脈導管）是由外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈（右心耳）或鎖骨下靜脈的導管，經外周中心靜脈置管適用于5天以上的中長期靜脈輸液和靜脈輸入高滲性藥物。尤其對血液病患者，可避免化療藥物對外周靜脈的損傷。傳統的PICC置管過程中，使用的穿刺針型號較大（成人14～16G）對于血管條件不理想的患者穿刺成功率較低。改良型塞丁格穿刺技術是用較細的穿刺針穿刺置入導絲，通過導絲置入帶擴張器的撕裂性血管鞘，經插管鞘送入PICC導管的方法。此方法大大提高了PICC置管的成功率，降低了靜脈炎、血腫等并發癥，將患者痛苦降至最低。2010年4月～2011年9月采用美國巴德三向瓣膜套件運用改良賽丁格技術對41例白血病患者進行置管給藥，現總結如下。

資料與方法

41例血液病患者中，男27例，女14例；年齡14～62歲，平均38歲；留置時間180～378天，平均279天。穿刺貴要靜脈25例，肘正中靜脈9例，頭靜脈7例。

材料：采用美國巴德三向瓣膜套件、塞丁格套件（血管鞘）、BD安全留置針24G、無菌無粉手套2付、生理鹽水、肝素帽、透明貼膜。

置管前準備：向患者詳細介紹PICC置管的目的及可能發生的并發癥以及各種并發癥的處理措施。講解置管操作的基本原理和方法，幫助患者理解和接受PICC的相關知識。同時介紹患者與病區內已接受PICC的患者相互交流溝通，消除各種顧慮，使其更好配合順利完成穿刺過程。并簽訂知情同意書。環境準備：置管前病室紫外線照射30分鐘，避免人員走動，保持病室整潔?；颊邷蕚洌翰榭椿颊哐Ｒ?、凝血系列，清潔置管側皮膚，穿寬松衣服。測量長度?；颊呷∈孢m臥位，穿刺側上臂外展90°。預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節，左側再加6cm，右側加5cm，即為預測長度。

操作過程：嚴格按照無菌技術操作原則，術者戴口罩、帽子、穿無菌手術衣，消毒皮膚以預穿刺點為中心上下超過10cm，兩側至臂緣。戴無菌無粉手套，準備無菌區域，由助手打開改良塞丁格穿刺套件、導絲（導絲需確認柔軟端）2%利多卡因1ml、解剖刀帶擴張器的血管鞘、BD安全留置針24G。助手協助系上止血帶，左手食指探測血管位置，拇指稍用力繃緊皮膚以30°～45°角進針，見回血后馬上停止進針，推鞘，松止血帶，手指按壓針眼上方，退針芯，送導絲進入血管直到導絲進入體外剩下10～15cm的長度后停止推送。注意一定要將10cm以上的導絲末端留在體外，以免導絲完全滑入血管內，在穿刺點旁注射2%利多卡因0.2～0.3ml局部麻醉，準備PICC導管，持解剖刀沿導絲上方與導絲成平行的角度，用刀尖極其輕微地刺入皮膚表皮擴大穿刺點^[1]。將左手手心向上以食指、中指、無名指指腹捏住導絲尾端穿入擴張器、血管鞘組件。左手拇指與食指夾住絲尾端，其余三指稍向后繃緊皮膚，沿導絲向前推送擴張器、血管鞘，并全部送入血管，注意操作過程中一定要用手指抓緊導絲末端保持不動。分離擴張器，將導絲與擴張器一起拔出，手指按壓針眼上方，從鞘口置入PICC導管，當導管進入肩部時，讓患者頭部轉向穿刺側，下頜靠肩以防止導管進入頸內靜脈刺，至測量長度，把血管鞘從穿刺口完全撤出后，雙手左右撕裂分離血管鞘^[2]，按照常規方法置管固定。經X線檢查到達上腔靜脈，即可輸液。

護理：①穿刺后填寫穿刺記錄，包括導管型號、穿刺靜脈名稱、穿刺長度、外露長度，胸片結果、穿刺時間、及操作者。根據出血情況及時更換敷料，置管后第1個24小時更換敷料1次，觀察穿刺點有無紅腫滲血以及導管在體外的長度，以確定導管是否移位。②嚴格按照無菌技術操作：在正常情況下，每周更換敷料1～2次。肝素帽每周更換1次，并沖管。換藥應嚴格按照無菌技術操作原則，酒精3遍，碘酊3遍。特別是針眼處避免用酒精棉球消毒，以防化學性靜脈炎的發生。嚴禁將體外導管移入體內。每次換藥后記錄時間及體外導管長度?；颊呋熼g歇期應每周換藥1次，并更換肝素帽，封管1次?；颊呦丛r采用淋浴避免盆浴，將置管側肢體用保鮮膜包裹好，洗浴應后更換貼膜。③正確沖管與封管，保持導管通暢：輸液前用10ml以上注射器進行沖管，輸液后用10ml以上注射器以脈沖式正壓封管，避免壓力過大。避免使用PICC輸注斯皮仁諾、兩性B霉素等黏性較強的藥物，以免藥物黏浮在管壁發生堵管發生堵管?；颊咭蝮w位變動、咳嗽、大便用力等致使胸腔壓力增高時，肝素帽應選用正壓接頭，以防止回血導致導管內凝血而堵管，發生時應及時處理。④靜脈炎的發生與護理：靜脈炎一般發生在置管后的3～7天內，表現為針眼部位紅腫熱痛硬結，沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部紅腫疼痛。采取局部涂抹百多邦，貼潰瘍貼，每天換藥，熱敷理療等措施，患者均10天內痊愈。

結果

本組41例患者施行PICC置管成功率100%，發生靜脈炎6例，經治療均10天內痊愈。

討論

改良塞丁格PICC置管術優點：操作簡便易于掌握，護士嚴格按照無菌技術操作可獨立完成，極大減輕醫護工作量。可大大提高置管的成功率。將患者痛苦降至最低。

血管選擇：根據解剖學：應首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，最后選擇頭靜脈。本組有1例患者因化療后血管條件差只能選擇頭靜脈置管，胸片示尖端位于腋靜脈，經反復調整，均不能改變，最終撤出12cm尖端位于鎖骨下靜脈，完成化療。

導管護理：正確的沖管與封管，嚴格無菌技術操作，細致的觀察，精心的護理，完善的健康宣教，是決定留管時間長短的決定因素。

參考文獻

1陳影潔，陳春賢，簡黎，等.B超引導下運用改良塞丁格技術置入PICC的應用.護理實踐與研究，2009，6（10）：102-103.

2劉為紅，聞曲，鮑愛琴，成芳.運用改良塞丁格技術行PICC肘上置管的效果觀察[J].護理研究，2010，7（3）：227-229.