老年患者留置針置管后皮下局部出血的原因及防治

關(guān)鍵詞老年患者帶肝素冒留置針置管局部皮下出血

帶肝素冒留置針以其科學(xué)合理的設(shè)計(jì)，在臨床工作中已經(jīng)廣泛使用于住院患者，特別是長(zhǎng)期反復(fù)住院的老年患者，對(duì)這些老年患者進(jìn)行靜脈留置針留置，護(hù)理措施不適當(dāng)，易導(dǎo)致留置針脫落或堵塞，甚至導(dǎo)致局部皮下出血。2005～2011年分析46例住院的老年患者靜脈留置針置管后出現(xiàn)局部皮下出血的原因后，在護(hù)理工作中積極給予防治，取得很好效果，老年患者及其家屬均滿意。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

本組46例患者均為老年人，年齡60～85歲，男30例，女16例，35例患有慢性阻塞性肺疾病，其中12例伴有糖尿病、6例伴有原發(fā)性高血壓、慢性肺源性心臟病，6例伴支氣管哮喘。35例患者使用過(guò)銀杏達(dá)莫注射液、丹參酮Ⅱ注射液，低分子肝素鈉或低分子肝素鈣。11例患有慢性乙肝，合并肝硬化。本組患者皮下出血范圍，長(zhǎng)2～25cm，寬1～7cm，患者靜脈留置針置管后1～3天皮下出血，臨床上護(hù)師均給與停止輸液，更換穿刺部位，增加患者痛苦及費(fèi)用。

討論

本組患者均反復(fù)住院治療或多次搶救，需長(zhǎng)期靜脈輸液，導(dǎo)致靜脈穿刺難度加大，臨床護(hù)師多采用給予靜脈留置針置管，可以減少穿刺的次數(shù)，減少反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)疼痛。便于隨時(shí)靜脈用藥。老年患者血管脆性大、四肢的皮下脂肪相對(duì)薄弱、皮膚松弛，靜脈留置針對(duì)其血管來(lái)說(shuō)是一種異物、在其活動(dòng)過(guò)程中易導(dǎo)致血管壁破裂，造成皮下出血。

本組患者靜脈輸注的藥物，銀杏達(dá)莫注射液中的銀杏總黃酮具有擴(kuò)張冠脈血管、腦血管、改善腦缺血產(chǎn)生的癥狀和記憶功能。雙密達(dá)莫抑制血小板聚集，高濃度可以抑制血小板釋放。作用機(jī)制為抑制血小板、上皮細(xì)胞和紅細(xì)胞攝取腺苷，治療濃度為0.5～1.9μg/dl時(shí)該抑制作用成劑量依賴(lài)性。局部腺苷濃度增高，作用于血小板的A2受體，刺激腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)環(huán)磷腺苷增多。通過(guò)這一途徑，血小板活化因子、膠原和二磷酸腺苷等刺激引起的血小板聚集受到抑制。所以銀杏達(dá)莫注射液和肝素、雙香豆素等抗凝藥同用時(shí)，易引起出血傾向。因以上原因，本組9例患者在輸注完銀杏達(dá)莫后，直接用稀釋后的肝素液封管，次日患者局部出現(xiàn)最大達(dá)2cm×24cm的皮下出血，丹參酮ⅡA注射液藥理作用是增加冠脈流量，改善缺血區(qū)心肌的側(cè)枝循環(huán)及局部供血，改善心肌的代謝紊亂，提高心肌耐缺氧能力，抑制血小板聚集及抗血栓形成，本組有11例患者在輸注完丹參酮ⅡA后，直接用稀釋后的肝素5ml封管，次日發(fā)現(xiàn)患者局部出現(xiàn)皮下出血。低分子肝素鈉注射液和低分子肝素鈣注射液的作用是在體內(nèi)外均有抗凝作用，可延長(zhǎng)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間。

本組患者有15例均在連續(xù)注射了低分子肝素鈉或低分子肝素鈣3～4天后，靜脈留置針穿刺局部皮下出血。

對(duì)于慢性肝硬化失代償期患者，由于肝合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加，導(dǎo)致凝血功能障礙，常出現(xiàn)皮下瘀斑。這類(lèi)患者常規(guī)必須靜脈注射維生素K1，否則易導(dǎo)致靜脈穿刺局部出血。

防治

對(duì)需要靜脈留置針留置的患者進(jìn)行宣教：告知靜脈留置針留置的作用，穿刺的肢體盡可能少活動(dòng)、少不垂。在活動(dòng)、沐浴的時(shí)候如何保護(hù)留置針，防止脫落，取得患者的積極配合。護(hù)師在靜脈留置針留置操作時(shí)，要嚴(yán)格無(wú)菌操作。合理選擇血管，便于穿刺、便于固定、便于患者活動(dòng)的血管是首先。留置針固定的敷料需選擇透明的薄膜，便于觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血現(xiàn)象。如有患者主訴局部疼痛，需及時(shí)查看，及時(shí)處理。合理使用藥物，對(duì)需靜脈輸注藥物的藥理作用、不良反應(yīng)和配伍禁忌要熟練掌握，合理安排用藥次序，對(duì)于銀杏達(dá)莫注射液組禁止排列在最后一組輸注，以免銀杏達(dá)莫注射液和封管的肝素相遇，造成局部出血。如果必須輸注銀杏達(dá)莫注射液后需立即封管，則用生理水10～15cm封管。丹參酮ⅡA及其鈉鹽與喹諾酮類(lèi)、氨基苷類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)抗生素等均有配伍禁忌，所以臨床工作中丹參酮ⅡA組排列在第一組輸注，如果必須在丹參酮ⅡA組輸注完后封管，則選擇用生理鹽水封管。或者用生理鹽水10ml沖管后，再用稀釋后的肝素封管。

嚴(yán)密關(guān)注患者的凝血功能，對(duì)長(zhǎng)期注射低分子肝素鈉或肝素鈣者呀，要及時(shí)查看注射部位，有無(wú)皮下瘀斑或瘀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，相應(yīng)患者的靜脈留置針?lè)夤軙r(shí)禁止用肝素封管，改用生理鹽水封管。

對(duì)于失代償期患者要隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)，及時(shí)觀察有無(wú)牙齦出血、鼻出血和觀察大便顏色。如果有以上征象，禁止使用肝素封管。

對(duì)于具有靜脈留置針留置的患者，要加強(qiáng)巡視，每班需交接，對(duì)意識(shí)模糊患者，局部還需用繃帶加以固定。每隔一天給與局部更換透明敷料，并穿刺點(diǎn)用碘伏消毒處理。及時(shí)清楚局部的血跡。拔除留置針后的壓迫時(shí)間比拔除普通頭皮針的時(shí)間要延長(zhǎng)。

靜脈留置針置管穿刺前，需檢查留置針的有效期、包裝袋是否密封。選擇將要使用留置針的大小和將要穿刺的血管相匹配。打開(kāi)包裝袋后還需要檢查穿刺針各部件是否合格。

靜脈留置針置管后，每次輸液開(kāi)始，先用生理鹽水5～10ml緩慢沖管，可以減少對(duì)局部血管的壓力，減少患者疼痛。同時(shí)可以保持留置針通暢。

在臨床工作中要熟記藥物的藥理作用，了解患者的疾病過(guò)程，合理安排用藥次序，合理使用肝素，取得不錯(cuò)效果。