住院電子病歷質(zhì)量控制的方法探討

摘要目的：探討住院電子病歷質(zhì)量控制的最佳方法。方法：通過對(duì)傳統(tǒng)病歷質(zhì)控方法及實(shí)行電子病歷以來質(zhì)控方法的效果分析。結(jié)果：2011年實(shí)行電子病歷以來出院病歷的質(zhì)控結(jié)果，明顯好于2010年的病歷質(zhì)控結(jié)果。結(jié)論：信息化的開展實(shí)現(xiàn)了電子病歷的全面自動(dòng)監(jiān)控功能和人員質(zhì)控相結(jié)合，使病歷質(zhì)量大大提高，是住院電子病歷質(zhì)量控制的最佳方法。

關(guān)鍵詞住院電子病歷質(zhì)量控制方法

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入以及信息技術(shù)的不斷發(fā)展，電子病歷以傳送速度快、共享性好、存儲(chǔ)方便、長(zhǎng)期管理使用成本較低等顯著優(yōu)點(diǎn)，為醫(yī)務(wù)人員提高了工作效率。為保證住院電子病歷的質(zhì)量，對(duì)住院電子病歷質(zhì)量控制的方法進(jìn)行了探討。

住院病歷質(zhì)量管理方法

傳統(tǒng)住院病歷的質(zhì)量管理方法：傳統(tǒng)住院病歷的質(zhì)量控制方法：①主要是對(duì)終末病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，但患者均已出院，只能對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行考核、評(píng)分、總結(jié)，對(duì)今后的工作起一個(gè)指導(dǎo)作用。②對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，做不到每份病歷均進(jìn)行檢查，覆蓋面小，發(fā)現(xiàn)問題幾率小，浪費(fèi)很多的人力，且很難做到跟蹤檢查，對(duì)臨床工作的指導(dǎo)性差。

住院電子病歷質(zhì)量管理的內(nèi)容和方法：①全面病歷內(nèi)容的質(zhì)量監(jiān)控及時(shí)限監(jiān)控：依據(jù)《山東省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》制定全面病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)內(nèi)容，質(zhì)控系統(tǒng)能夠?qū)\(yùn)行和終末病歷分別進(jìn)行監(jiān)控，如：入院記錄監(jiān)測(cè)：主訴不超過20個(gè)字；病歷缺項(xiàng)檢測(cè)；醫(yī)囑明細(xì)監(jiān)測(cè)：死亡醫(yī)囑前必須有病危醫(yī)囑；病程記錄監(jiān)測(cè)：輸血液制品、會(huì)診、轉(zhuǎn)科當(dāng)天要有病程記錄；手術(shù)申請(qǐng)、手術(shù)記錄及會(huì)診記錄監(jiān)控；體溫單和護(hù)理記錄等全部信息監(jiān)測(cè)。病歷時(shí)限監(jiān)控主要針對(duì)病歷的完成時(shí)限進(jìn)行把關(guān)控制，病歷完成時(shí)間的時(shí)限監(jiān)控，是病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容^[1]。針對(duì)待填寫、待簽字的病歷，根據(jù)事先定義的規(guī)則系統(tǒng)自動(dòng)提醒，如“病重患者至少每2天1次病程記錄”、“病危患者至少每天1次病程記錄”、“48小時(shí)內(nèi)有主治以上查房；1周（168小時(shí)）內(nèi)至少有1次副主任以上查房”等等。主要針對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行監(jiān)測(cè)，要求并及時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員，按時(shí)完成規(guī)定時(shí)限內(nèi)的內(nèi)容，避免超時(shí)限的質(zhì)量問題。②對(duì)電子病歷進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分分級(jí)其方法是：從患者入院后開始，自動(dòng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)評(píng)分分級(jí)，醫(yī)師每次簽名時(shí)觸發(fā)系統(tǒng)對(duì)該病歷進(jìn)行一次規(guī)則監(jiān)測(cè)，系統(tǒng)自動(dòng)給出當(dāng)前的得分值，并列出缺陷項(xiàng)目及扣分值，及時(shí)向住院醫(yī)師及質(zhì)控人員提示反饋信息。③手術(shù)過程監(jiān)控：手術(shù)為醫(yī)療活動(dòng)中易發(fā)醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)，故手術(shù)過程監(jiān)控尤為重要，通過手術(shù)過程監(jiān)控及病歷與醫(yī)囑聯(lián)合監(jiān)控保障手術(shù)安全。監(jiān)測(cè)規(guī)則如：“中等以上手術(shù)要有術(shù)前討論（術(shù)前72小時(shí)完成）”、“術(shù)后24小時(shí)完成手術(shù)記錄并且手術(shù)通知單上的術(shù)者要與術(shù)后記錄術(shù)者一致”、“有手術(shù)通知單者首頁背面要填手術(shù)名稱術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目”等等，系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)結(jié)果描述在列表之中，缺陷得到及時(shí)提醒和糾正。④缺陷自動(dòng)提示：書寫電子病歷時(shí)，對(duì)一些重要關(guān)鍵字及關(guān)鍵內(nèi)容，設(shè)置為必須有的，缺少時(shí)會(huì)自動(dòng)提示，如書寫外傷患者主訴時(shí)，把疼痛設(shè)為關(guān)鍵字，當(dāng)主訴缺少疼痛關(guān)鍵字時(shí)，則病歷不能被保存，提示醫(yī)生完善病歷。肺炎患者如果沒有胸片時(shí)系統(tǒng)同樣會(huì)提示報(bào)警，要求醫(yī)生給患者做胸片檢查。⑤院感質(zhì)量控制：科室發(fā)生醫(yī)院感染病例，醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中直接上報(bào)。院感科可以通過程序自動(dòng)搜索疑似院感病歷，及時(shí)與科室溝通進(jìn)行早期干預(yù)，由回顧性監(jiān)測(cè)，變成前瞻性監(jiān)測(cè)，有事后管理，變成事前干預(yù)。信息采集由系統(tǒng)自動(dòng)完成，減少差錯(cuò)。加強(qiáng)了抗菌藥物應(yīng)用的管理，醫(yī)師在下抗菌藥物使用醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)會(huì)及時(shí)提醒是預(yù)防性用藥或治療性用藥，治療性用藥要求有微生物檢查結(jié)果，使抗菌藥物的應(yīng)用更加合理。醫(yī)院感染信息化管理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)具有快速、穩(wěn)定、安全、高效、依從性好的特性，豐富了醫(yī)院感染管理者的管理手段，提升了醫(yī)院感染管理能力和水平。通過系統(tǒng)的使用對(duì)全院患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)分析，重點(diǎn)部門重點(diǎn)管理，將醫(yī)院感染的管理工作從亡羊補(bǔ)牢轉(zhuǎn)變?yōu)榉婪队谖慈唬淖兞藗鹘y(tǒng)的管理模式，使院感管理更加科學(xué)有效。⑥醫(yī)療過程監(jiān)控分析：醫(yī)療過程監(jiān)控根據(jù)醫(yī)生在醫(yī)療過程中發(fā)生的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控統(tǒng)計(jì)，根據(jù)事先定義的規(guī)則可以看到每份病歷的超出定義規(guī)則的警告描述，并形成餅狀圖直觀看到科室及醫(yī)生在醫(yī)療行為中的數(shù)據(jù)分析圖。⑦進(jìn)行院級(jí)、科室、醫(yī)生三級(jí)監(jiān)控管理：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)控部門、科室主任或質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)質(zhì)控權(quán)限，動(dòng)態(tài)審查正在書寫的電子病歷和已完成的電子病歷，對(duì)疑難危重及重大手術(shù)病歷進(jìn)行跟蹤檢查。質(zhì)控部門定期下科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)病歷的真實(shí)性及準(zhǔn)確性進(jìn)行抽考，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止虛構(gòu)病歷行為，以確保病歷最基本的質(zhì)量^[2]。