微創治療高血壓性腦出血臨床療效觀察

摘 要 目的：探討顱內血腫微創清除術在臨床上的治療效果。方法：采用在頭皮相應部位安放標志物，通過CT導向定位，采用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針對患者進行顱內血腫穿刺治療，同時設內科保守治療組，對治療后兩組神經功能缺損情況進行臨床評分比較。結果：經微創治療的64例腦出血患者，除7例死于并發癥外(其中死于嚴重的肺部感染4例，腎功能衰竭1例，消化道出血2例)，均有滿意的臨床轉歸。保守治療組52例，死亡18例(肺部感染7例，腦疝6例，腎功能衰竭2例，消化道出血3例)。結論：微創治療后的腦出血患者生存質量明顯優于內科保守治療。降低了死亡率。病情平穩患者顱內血腫最佳穿刺時間為發病后6～24小時內。昏迷程度深、有腦疝形成的危重患者可超早期(發病后6小時內)穿刺治療，但要做好防治再出血的準備。

關鍵詞 腦出血 微創清除術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.014

顱內血腫微創清除術目前已經在臨床廣泛應用，具有操作簡便、創傷小、治療迅速有效的特點，是主要的腦出血微創治療技術，在我科2007年8月～2011年10月收治的高血壓性腦出血患者中隨機選取64例患者運用微創治療技術治療，取得較好療效，現報告如下。

資料與方法

一般資料：將我院2007年8月～2011年10月住院的高血壓性腦出血患者隨機分為微創治療組(64例)和保守組(52例)，均簽署書面知情同意書，均有影像學資料證實為腦出血，出血灶有基底節區出血、皮層下各腦葉。微創組64例，男37例，女27例，年齡36～80歲，平均625歲；出血部位：基底節區38例，額葉8例，顳葉10例，頂葉5例，枕葉3例；出血量：30～50ml 40例，51～80ml 19例，＞80ml 5例；發病至接受微創手術治療時間：56例患者在發病后6～24小時內進行了穿刺，另有8例深昏迷患者因有腦疝形成預兆選擇在6小時內穿刺外。保守組52例，男32例，女20例，年齡37～82歲，平均632歲；出血部位：基底節區28例，顳葉17例，額葉出血4例，枕葉出血3例；出血量30～50ml 33例，51～80ml 16例，＞80ml 3例。

同質性研究：兩組的年齡、性別、既往史評分、伴發病評分和入組時神經功能缺損評分均作均衡性試驗，差異無統計學意義(P＞005)。病例排除標準：①凝血功能障礙；②腦干功能衰竭；③合并其他系統嚴重功能衰竭；④動脈瘤及動靜脈畸形合并血腫；⑤穿刺部位感染；⑥廣泛腦挫裂傷合并顱內血腫［1］。

定位頭顱穿刺點和穿刺方向：將確診的腦出血患者剃光頭后，用回形針拉直后固定于頭顱血腫顱骨表面和健側對應位置。CT定位：以OM線作為基準線間距1cm向上逐層平掃，部分層面間距可以調整05cm，運用CT定位出最大血腫層面中心到病灶側頭顱表面的最短垂直距離，并用龍膽紫在病灶側顱骨表面定位穿刺點。再根據定位的穿刺點和最大血腫中心點連線定位穿刺方向。

微創穿刺術：術前30分鐘給患者肌肉注射10mg安定后，取健側臥位，常規消毒鋪巾，用2%利多卡因局麻穿刺點，待患者徹底安靜后穿刺。選用長度合適的YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針，安置限位器后，以電鉆為動力，驅動穿刺針沿穿刺方向穿破顱骨，穿破后迅速取出鉆頭并擰緊帽蓋，同時用側孔接夾閉的引流管，然后緩慢旋轉針體進入顱內，感覺到落空感后換塑料無創針，輕輕用手緩慢將鉆將針刺入血腫中心后，拔出針芯，并將蓋帽擰緊，然后緩慢從側孔中抽出瘀血。

消除血腫：選用5ml注射器連接引流管后，緩慢抽吸血腫，若血腫中液態成分較多時，則首次抽吸量在超早期(發病6小時內)抽吸量小于出血量的40%，以快速減壓為主；早期(發病24小時內)抽吸量小于出血量的70%為宜，同時使用生理鹽水作置換沖洗，維持顱內壓相對穩定，防止因為顱內壓下降太快誘發再次出血。若出現抽吸費力時，切忌猛力抽吸，防止再次出血。若抽吸過程中出現再出血，可用冰生理鹽水100ml加腎上腺素1mg反復沖洗；如不能控制可適當增加腎上腺素的濃度或冰生理鹽水3ml加立止血1kU注入后關閉數分鐘再開放引流，切忌拔出引流管。血腫中凝固部分可以采用尿激酶20 000U、肝素12 500U調成液化劑后，將4～5ml注入血腫內部，再夾閉引流管4小時，再做引流管沖洗。

注意事項：穿刺中要避開顳淺動脈主干、腦膜中動脈起始部和主干、靜脈竇、側裂血管及腦重要功能區等。

療效判斷標準：參照1996年我國第四屆腦血管病學術會通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準［2］(斯堪的納維亞卒中量表修訂版)，在兩組治療前，以及治療后的3天、7天、14天、28天對患者進行評分，并做詳細記錄，并根據患者神經功能缺損積分值將患者治療效果分為治愈、顯著進步、進步、無變化、死亡。

統計學處理：所有數據均應用SPSS130統計軟件處理。計量資料以X±S表示，治療前后比較采用t檢驗，百分率的顯著性檢驗用X2檢查，P＜005為差異有顯著性。

結 果

兩組在治療后各時間段神經系統功能缺損評分經t檢驗，提示術后第3天保守者的神經系統功能缺損評分已顯著高于微創治療組，第7天后組間評分差距更加明顯(P＜001)，見表1。

兩組治療后療效比較：微創治療組總有效率(基本治愈+明顯好轉+好轉)875%，保守組總有效率558%，差異有顯著性(P＜001)，見表2。

微創治療組中死亡的7例均患有高血壓、高血脂、糖尿病等基礎疾病，同時心肺功能多較差。7例均在發病后15小時后才到醫院就診，其中5例血腫已經破入腦室內，入院后意識障礙較深，經積極準備，多數患者在發病20小時后就開始使用微創穿刺沖洗血腫，但此7例均于入院1周內死于不同形式的并發癥。

保守組中總共死亡患者18例，其中6例出血量60～80ml，入院后進行性意識障礙程度，最終腦疝形成，搶救無效后2天內死亡(醫務人員已經向患者家屬提出轉為微創治療，患者家屬拒絕)，余12例于入院后7天內死亡不同形式的并發癥。

討 論

高血壓性腦出血是一種嚴重危害人腦功能的疾患，具有高發病率、高致殘率、高病史率、高復發率的疾病，對于出血較多患者，內科保守治療常常難以取得理想的治療效果，而對血腫較大患者有效的外科手術治療卻需要全身麻醉，同時手術創傷、難度均較大，而且治療費用高，同時面臨著感染的風險，因此手術治療對于患者的年齡、身體素質有都有嚴格的要求，同時需要也需要較為優秀的醫務工作者，在醫療資源缺乏的地區常常難以開展。同時相關文獻提示［3］：患者接受手術治療后其死亡率仍然高達40%～60%，同時治療有存在一定局限性。顱內血腫微創清除術這項技術的發明［2］，對腦出血的患者的治療有了突破性性進展。我們在近4年的時間內，運用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針對64例腦出血患者進行了微創手術治療，收到了滿意的臨床效果，使腦出血微創組治療的總有效率達到了875%。與保守治療組的總有效率558%比較有顯著差異。

微創治療時機的選擇：在臨床工作中，筆者發現患者發病后6～14小時為微創手術治療的最佳時機，因為此時手術一方面可以避免超早期手術的再出血，另一方面可以有效緩解血腫對腦組織的壓迫，同時避免了缺血再灌注損傷，最大程度保存了腦組織。因此，患者的生命可以相對穩定到這個階段時，我們一定要掌握好適應證，準確手術。如果患者尚未到達這個時間段就出現了生命體征的紊亂，此時需要積極準備手術，備好防止再出血的藥物后迅速手術。對于發病24小時以后的患者，雖然穿刺可明顯縮短病程，但神經功能缺損的恢復程度要較差。微創手法注意點：在整個操作過程中，最重要的是CT引導定位，只有精確的確定穿刺點和穿刺方向時，才可以準確進入血腫，同時我們常規使用限位器，并且在電鉆和徒手鉆的配合下進行操作，盡可能避免腦膜血管和腦組織的損傷，在穿刺針穿破顱骨后，迅速取出鉆頭并將帽蓋擰緊，同時用側孔連接夾閉的引流管，徒手將穿刺針刺入顱內，落空感后迅速更換塑料無創針，緩慢推針達血腫中心位置。

顱內血腫微創清除術是目前治療顱內血腫最有效的手術方法之一，在臨床上得到了較為廣泛的推廣，具有不受患者身體素質限制、操作簡便，容易固定，密封性好的特點。入顱創口直徑小，僅約3mm，便可以治療出血量在30ml以上的出血患者；同時入顱口徑小，引流管道較封閉，因此感染發生率低［4］；麻醉方式為局部麻醉，極大降低了麻醉費用和潛在的風險。同時，通常的引流裝置可以確保再出血時迅速止血。患者住院時間由過去1～2個月甚至更長時間減至為10～15天，對硬膜外血腫、硬膜下血腫治療的臨床效果更佳，基本上克服了開顱手術的缺點。

參考文獻

1 歐陽偉，王少兵，孫榮君.立體定向手術治療高血壓腦出血96例臨床分析［J］.實用醫學雜志，2009，25(18):3102-3103.

2 中華醫學會神經科分會、各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):379-380.

3 Kim I S，Son B C，Lee S W，et al.Comparison of framebased and frameless stereotatic hematoma puncture and subsequent fibrainolytic therapy for the treatment of supratentorial deep seated spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Minim Invasive Neurosurg，2007，50(2):86－90.

4 Broderick J，Connolly S，Feldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update:a guideline from the American Heart Association／American Stroke Association Stroke Council，High Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group［J］.Stroke，2007，38(6):2001-2023.