改良標準去大骨瓣減壓治療幕上腦出血的體會

高血壓腦出血(HICH)是一種高發病率，高致殘率及高死亡率率的臨床上最常見的急重癥［1］。國內治療HICH的方法很多，2006年以來，采用外科手術治療(改良標準去大骨瓣減壓血腫清術)患者139例，對患者預后生存率及生存質量的療效分析，現報告如下。

資料與方法

2006年9月～2011年6月收治高血壓腦出血患者139例，男83例，女56例；年齡48～76歲，平均53歲；高血壓病史2±20年；出血量根據多田氏公式計算30～110ml，平均62.5ml；術前GCS評分8分27例，8～12分89例，＞12分23例；雙側曈孔等大78例，一側瞳孔大34例，雙瞳散大25例，除意識障礙外，場伴有對側肢體偏癱和(或)失語。

出血位置：本組均選擇小腦幕上出血，其中一側丘腦出血51例，一側基底節區出血88例，伴血腫破入腦室72例，左側出血83例，右側出血56例。

手術方法：手術均在氣管插管靜脈復合麻醉下，取仰臥位，頭偏向健側，切口始于顴弓下耳屏前1cm，于耳郭上方向后上延伸至頂骨正中線旁開2cm，然后沿頂骨正中線旁2cm向前至額部發際，帽狀腱膜下剝離皮瓣，保留顳淺動脈主干，骨膜下剝離顳肌，游離骨瓣，頂骨骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3cm，骨窗≥8cm×8cm，暴露前中顱底，蝶骨嵴磨除至眶上裂動脈，減輕對側裂血管的壓迫，電灼硬腦膜中動脈及表面血管，從額部至顳部切開硬腦膜，根據CT影像學定位，腦穿針穿刺抽出血腫后在大腦皮質做10～15cm造口，用雙極電凝和吸引器沿隧道探入血腫腔，再將腦壓板支撐固定，在顯微鏡直視下用小號吸引器輕柔，緩慢吸除血腫，盡可能完整清除血腫＜90%以上，仔細尋找出血點，電凝出血點，用生理鹽水反復沖洗血腫腔，確定無活動性出血后殘腔表面鋪止血紗布，于血腫腔內放置硅膠管行外引流，術后做硬腦膜減張修補后去大骨瓣減壓，合并血腫破入腦室患者，行腦室外引流術。

結 果

患者均在術后1天、3～5天及兩周復查頭顱CT，103例血腫清除＞90%，21例＞80%，15例血腫清除＞50%，術后患者死亡16例，術后隨訪6～12個月，根據GCS評分，恢復良好38例，中殘56例，重殘23例，植物生存5例。

討 論

高血壓腦出血其發病機理是由于長期高血壓動脈硬化引起顱內小動脈破裂出血造成，在整個腦血管病中出血的死亡率占首位，是危害人類健康最常見又嚴重的疾病，其出血部位以殼核區最常見，其次是丘腦出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血等等［2］。

現國內治療高血壓腦出血的方法很多：保守治療和手術治療。隨著神經影像學的進步和顯微外科的發展，外科手術治療高血壓腦出血的優勢逐漸顯現，手術治療的方法有很多：標準去大骨瓣減壓血腫清除術、小骨窗顯微手術、鉆孔血腫抽吸引流術等，手術方式的選擇主要根據CT影像顯示出血部位，出血量大小，年齡，全身狀況，基礎疾病有無并發癥等。

本組所選案例均為幕上腦出血：基底節區出血、丘腦出血合并血腫破入腦室139例，出血量約40cm以上，采用改良標準去大骨瓣減壓血腫清除術，主要包括去骨瓣區減壓(根據血腫大小而決定骨窗大小)，硬腦膜充分切開，其優點有：①手術入路固定、操作方便；②腦組織損傷小，且便于內外減壓，術中可視顱壓情況擴大骨窗；③暴露視野良好，以利于暴露額、顳葉、中前顱底；④緩解大腦后動脈及深靜脈系統的壓迫、改善腦組織氧分壓，區域局部血流增加，減輕腦組織缺血性損傷；⑤骨窗范圍大小適當，術后便于修補，近年以來標準去大骨瓣減壓，被認為是一種能迅速降低顱內壓力并解除腦疝的有效手術，而被廣泛應用，但同時由于祛除骨瓣過大而引起的并發癥也越來越引起重視，早期的如術區腦水腫大加重，腦膨出致腦結構變形、扭曲，增加神經損傷［3］。后期的如腦膨出、腦移位、硬腦膜下積液、切口疝、腦積水、癲癇等。在術中祛除骨瓣的面積視患者具體情況而定，既要保證減壓充分又要避免擴大骨窗而增加術后嚴重并發癥的出現［4］。

總結本組案例術后隨訪6～12個月38例恢復良好，中殘56例，極大提高了生存率、降低死亡率及致殘率，值得進一步探討及推廣應用。

參考文獻

1 游潮，李潔.進一步規范和重視高血壓腦出血的外科治療.中醫神經外科雜志，2011，27(8):1001-2346.

2 王忠誠，主編.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:864-871.

3 劉伯遠，江基堯.外傷性大骨瓣手術方法介紹.中華神經外科雜志，2008，24:153-154.

4 方乃成，趙明，金星火，等.超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術治療重型顱腦創傷腦疝病人.中華神經外科雜志，2006，22(10):612-614.