肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性腹膜炎78例分析

摘 要 目的：探討肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性腹膜炎(SBP)早期診斷及治療，以減少相關(guān)危險(xiǎn)因素，提高生存率。方法：對(duì)78例自發(fā)性腹膜炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：SBP臨床表現(xiàn)常不典型，臨床表現(xiàn)差異較大，容易漏診。結(jié)論：掌握SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，做到早診斷、早治療，提高患者的生存率。

關(guān)鍵詞 肝硬化腹水 自發(fā)性腹膜炎 并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.034

自發(fā)性腹膜炎(SBP)是指在無(wú)任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和(或)腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見(jiàn)的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)常不典型，容易漏診、誤診。2007年1月～2011年6月收治肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性腹膜炎患者78例。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：78例SBP患者，其中男56例，女22例；年齡35～77歲，平均52.6歲。乙肝肝硬化49例，丙肝肝硬化18例，酒精性肝硬化10例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。肝硬化符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，部分患者癥狀不典型，而表現(xiàn)為肝功能迅速惡化；輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征；短期內(nèi)腹水量迅速增加；腹水檢查WBC總數(shù)＞0.5×109L或多核細(xì)胞數(shù)(PMN)＞025×109/L，血常規(guī)WBC總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高；腹水培養(yǎng)陽(yáng)性。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱≥39℃者11例(141%)，38～39℃者36例(462%)；腹痛58例(744%)；腹部壓痛63例(808%)；反跳痛11例(141%)；腹水短期增多、少尿70例(897%)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：腹水檢查WBC總數(shù)＞05×10/L者69例(887%)，多核細(xì)胞數(shù)(PMN)＞250×10/L者66例(846%)；腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性9例(115%)，大腸埃希菌6例，克雷白桿菌2例，腸球菌1例。

方法：①限制鈉水的攝入：鈉攝入量限制在60～90mmol/日(相當(dāng)于食鹽15～2g/日)，攝入水量500～1000ml/日。②提高血漿膠體滲透壓：每周定期靜脈輸入血漿、人血白蛋白；③排放腹水：對(duì)于頑固性腹水，給予放腹水同時(shí)補(bǔ)充白蛋白有利于減少腹水；④應(yīng)用利尿劑，維持電解質(zhì)及酸堿平衡；⑤抗感染治療：選擇三代頭孢菌素及喹諾酮類(lèi)，根據(jù)腹水培養(yǎng)藥敏選擇敏感藥物。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：腹水消退，肝功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹水培養(yǎng)病原體陰轉(zhuǎn)；②有效：腹水減少或無(wú)明顯增多，癥狀體征改善，腹水常規(guī)檢查PMN減少；③無(wú)效：臨床表現(xiàn)無(wú)改善或加重，腹水量無(wú)減少，腹水常規(guī)檢查無(wú)好轉(zhuǎn)。

結(jié) 果

78例患者中，治愈5例，好轉(zhuǎn)18例，無(wú)效7例。

討 論

肝硬化腹水形成是門(mén)靜脈高壓和肝功能減退共同的結(jié)果，門(mén)脈高壓使腸道瘀血，致腸壁組織水腫，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的感染主要來(lái)源于腸道細(xì)菌。嚴(yán)重肝病時(shí)小腸內(nèi)細(xì)菌易位導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，增加了革蘭陰性桿菌侵入腹腔的機(jī)會(huì)而引起腸源性感染，引起腹膜炎。致病菌以腸道細(xì)菌多見(jiàn)，主要是革蘭陰性桿菌，以大腸桿菌居多［1］。腹水細(xì)菌培養(yǎng)是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的確診依據(jù)，但臨床觀(guān)察陽(yáng)性率低，本組病例陽(yáng)性率為115%，是否與腹水檢查前以用抗生素有關(guān)。因此肝硬化腹水患者在應(yīng)用抗生素之前行診斷學(xué)腹腔穿刺，進(jìn)行腹水常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)檢查。研究表明，對(duì)于確診或疑診的SBP患者應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)型治療，不需要等待腹水培養(yǎng)和體外藥敏結(jié)果［2］?？刂聘腥緫?yīng)選擇對(duì)腸道革蘭陰性菌有效、腹水濃度高、腎毒性小得廣譜抗生素，以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選［3］，可聯(lián)合半合成青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合物和(或)喹諾酮類(lèi)藥物，靜脈給藥，要足量、足療程。

對(duì)SBP要立足于早診斷、早治療，但肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的臨床表現(xiàn)差異較大，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、畏寒、腹痛、腹部壓痛、反跳痛及腸鳴音減弱等。部分患者癥狀不典型，而表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，出現(xiàn)低血壓或休克，甚至誘發(fā)肝性腦病。大多數(shù)肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯腹膜刺激征，因?yàn)楦斡不颊叩牟∽兺砥诙嗫沙霈F(xiàn)脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致外周白細(xì)胞總數(shù)無(wú)明顯增多，腹水的長(zhǎng)期存在，增加了患者對(duì)腹脹、腹痛等癥狀的耐受性；另一方面由于腹水的稀釋作用減少了炎癥對(duì)壁腹膜的刺激，且肝硬化失代償期患者免疫功能低下，對(duì)炎癥刺激的反應(yīng)水平較弱［4］。故在臨床上遇到肝硬化患者即使無(wú)低熱、腹痛，而腹水進(jìn)行性增多而利尿治療效果不佳時(shí)，應(yīng)警惕SBP發(fā)生的可能，及時(shí)進(jìn)行腹水檢查，做到早診斷、早治療。

參考文獻(xiàn)

1 孫琪，劉軍，齊桂云，等.127例肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的腹水病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(5):580-582.

2 張繼明，翁心華.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷及防治［J］.中華肝臟病雜志，2005，13(6):459-460.

3 葉任高，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:455.

4 張斌，萬(wàn)漠彬，王靈臺(tái).肝硬化并發(fā)性細(xì)菌腹膜炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國(guó)抗感染化療雜志，2003，3(3):173-176.